Tito Livio decía que «el sol no se ha puesto aún por última vez». No obstante, a partir de los cincuenta años de edad se produce un descenso de los niveles de testosterona, especialmente de la testosterona libre, lo que se acompaña de una disminución importante de los niveles de sulfato de dehidroepiandosterona (DHEA-S). Si se utiliza la testosterona libre, la prevalencia de hipogonadismo bioquímico afecta a entre el 20% y el 40% de los hombres mayores de cincuenta años. Este déficit está detrás de numerosos problemas de salud, entre ellos la disminución del deseo sexual y la disfunción eréctil, así como síntomas psíquicos (irritabilidad, ansiedad, nerviosismo y depresión) y somáticos (problemas de sueño, fatiga y disminución de la fuerza muscular).
La edad es un factor determinante en los niveles de testosterona. Como he indicado antes, existe un incremento del hipogonadismo directamente relacionado con los años. Además de la edad, otros factores que pueden relacionarse con niveles más bajos de testosterona son la diabetes, la obesidad y la dislipemia.
El síndrome del déficit de testosterona está todavía infradiagnosticado, ya que se cuenta con estadísticas que demuestran que muchos de los pacientes que lo padecen no han acudido nunca a la consulta del especialista. Estudios recientes han puesto de manifiesto que un 30% de los varones con déficit de testosterona no son tratados por falta de un diagnóstico preciso. Aun así, «es lícito aprender hasta del enemigo», como sugería san Mateo.
Manifestaciones clínicas del síndrome del déficit de testosterona
Las principales manifestaciones de este síndrome son:
- Descenso del deseo y de la actividad sexual, particularmente de las erecciones nocturnas.
- Descenso de la calidad de la erección (rigidez).
- Tendencia al cansancio físico y/o intelectual.
- Alteración del estado de ánimo con tendencia a la depresión y al mal humor.
- Disminución de la masa muscular y de la fuerza.
- Descenso del vello corporal y alteraciones de la piel.
- Pérdida de la densidad ósea con aumento del riesgo de osteoporosis y fracturas.
- Incremento de la grasa visceral con obesidad abdominal.
¿Cómo puede diagnosticarse un déficit excesivo de testosterona?
«¡Estudia! No para saber una cosa más, sino para saberla mejor», reiteraba Séneca. La sospecha clínica de un déficit de testosterona debe ser confirmada por un análisis de sangre en el que se determinen los niveles de testosterona libre. La cifra total no tiene tanto valor. Lo que realmente interesa es conocer la testosterona libre. El control de los niveles de testosterona sirve de base no solo para potenciar la libido, sino también para la mejora del síndrome metabólico o la densidad mineral ósea.
La testosterona libre se calcula de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Internacional para el Estudio del Varón (ISSAM). La cifra de esta indica si es necesario plantear un tratamiento sustitutivo con testosterona. La determinación de la libre calculada es el método más efectivo para detectar este déficit en el varón. Un número considerable de pacientes con un total superior a 12 nmol/l y que se considera normal tienen una concentración de globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) muy elevada de manera que, como consecuencia, la testosterona libre calculada es inferior a las cifras de normalidad.
La testosterona que circula en sangre se encuentra mayoritariamente unida a proteínas plasmáticas (SHBG y albúmina), y solo el 2% circula libremente en el plasma. La SHBG tiene una alta afinidad por esta, a pesar de lo cual en circunstancias normales la proporción de esta circulante unida a la SHBG representa en el varón un 40-60% del total de la hormona. Aun con la gran capacidad de transporte que confiere su alta concentración en plasma, la albúmina liga la testosterona con menor afinidad, por lo que su liberación en el nivel capilar es más fácil. Con el paso del tiempo, el nivel de testosterona plasmático, así como el de sus proteínas transportadoras, sufre cambios asociados al envejecimiento.
Así, la testosterona total y la albúmina tienen tendencia a disminuir, mientras que la SHBG tiende a aumentar. De ahí que el resultado final será una disminución de la testosterona libre, motivo por el cual en los varones es importante la medición de la libre.
Envejecimiento
Los datos demográficos demuestran que existe un porcentaje cada vez mayor de varones de edad avanzada que presentan un déficit en los niveles séricos de testosterona. Ello influye negativamente en su calidad de vida, tanto en el nivel sexual como en el psicológico y somático. Este deterioro general de la salud del hombre se relaciona con el síndrome del déficit de testosterona, asociado muy frecuentemente al envejecimiento del varón. Los síntomas de este síndrome son muy variados: pérdida de masa muscular y densidad mineral ósea, aumento de la masa grasa, disminución de la libido y de la función eréctil, alteración de la función cognitiva y cambios en el estado de ánimo. Las personas con déficit de testosterona presentan también en mayor medida un síndrome metabólico caracterizado, entre otros parámetros, por tendencia a la obesidad, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes mellitus.
La detección del síndrome debería realizarse cuando los pacientes acuden a consulta médica preocupados por su salud sexual. Así sucede, por ejemplo, cuando presentan una disminución de la libido, que aparece como primer síntoma del déficit de testosterona.
Función endocrina e influencia cardiovascular
Cada vez son más evidentes los vínculos entre la función endocrina y la cardiovascular. También existen evidencias crecientes que indican que el miocardio, como el resto de los tejidos y los órganos del cuerpo, está sometido a influencias hormonales constantes. Se ha demostrado la presencia de prácticamente todos los receptores hormonales en los cardiomiocitos y otros elementos celulares del miocardio, en modelos experimentales y clínicos. Las concentraciones anómalas de hormonas tiroideas, catecolaminas u hormonas esteroideas, por citar algunos ejemplos, pueden fomentar la aparición de una disfunción cardíaca. Por otra parte, el papel de las alteraciones hormonales parece tener una importancia clínica aún mayor en caso de una insuficiencia cardíaca preexistente.
Obesidad y testosterona
Existe una relación inversa entre los niveles de testosterona y el índice de masa corporal (IMC), de tal forma que este índice puede ayudar a la identificación de hombres con probable deficiencia androgénica. Los niveles de testosterona están relacionados de forma inversa con la masa grasa del organismo. Los estudios de correlación no pueden aclarar si la obesidad induce niveles bajos de esta o si una gran cantidad de grasa visceral puede provocar un descenso de los niveles de esta. No obstante, estudios prospectivos han mostrado que niveles bajos de andrógenos predicen aumento de la adiposidad en los varones.
También se ha propuesto que la relación entre testosterona y obesidad puede ser bidireccional, aunque el tratamiento sustitutivo provoca un descenso en la grasa visceral. Por ello, parece que los niveles de esta tendrían un papel importante en el incremento de la grasa.
Diabetes y testosterona
Con gran frecuencia, los varones diabéticos con diabetes mellitus tipo 2 presentan hipogonadismo. Es significativo señalar que la relación entre diabetes e hipogonadismo es independiente de la obesidad. Se han intentado explicar los bajos niveles de testosterona en pacientes obesos con base en los bajos niveles de SHBG de estas personas, debido a un estado de hiperinsulinemia. Sin embargo, se observa que la diabetes y la obesidad se vinculan con niveles más bajos de testosterona total y libre. Si se debiera a un descenso de los niveles de SHBG existiría relación solamente con los niveles de testosterona total. Además, se ha descrito que las concentraciones de la libre guardan una relación inversa con el IMC en los pacientes con diabetes tipo 2.
Disfunción eréctil
Las dificultades de erección actúan en muchas ocasiones como un primer síntoma de alguna de estas enfermedades. Por tanto, pueden ser la puerta de entrada para realizar el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades que no habían sido detectadas hasta el momento.
La disfunción eréctil es un síntoma centinela de diferentes afecciones, como las enfermedades cardiovasculares y la diabetes, y también de hipertensión o dislipidemias. Todas ellas son consideradas componentes del síndrome metabólico.
Por consiguiente, el protocolo que debe seguirse cuando un paciente con estas características acude a consulta conlleva tres etapas. En primer lugar se procederá al tratamiento de la disfunción eréctil. Hoy en día existen alternativas terapéuticas muy seguras y eficaces para pacientes con disfunción eréctil y sus comorbilidades, como el sildenafilo. En segundo lugar se realizará evaluación cardiovascular y metabólica del individuo. Finalmente, se controlarán los niveles de testosterona y, cuando sea necesario, se iniciará el tratamiento que corresponda.
Lípidos y testosterona
Se ha observado que la alteración en el perfil lipídico está relacionada con los niveles de testosterona libre, pero no con la total. Sin embargo, al estratificar a los pacientes según la testosterona libre sea normal o baja no se aprecia relación con la dislipidemia. En este aspecto se ha descrito que existe una relación entre niveles de triglicéridos y testosterona y que el tratamiento sustitutivo con testosterona puede ser beneficioso frente a la hipercolesterolemia.
Asimismo se ha encontrado una asociación entre el hipogonadismo y la mortalidad secundaria a enfermedades cardiovasculares. También se ha descrito una relación inversa entre los niveles de presión arterial y la testosterona.
Tratamiento con testosterona
La terapia de sustitución con testosterona en los pacientes con hipogonadismo tiene un efecto positivo sobre el síndrome metabólico y constituye un tratamiento eficaz y seguro para normalizar los niveles y ayudar a romper este círculo vicioso. El tratamiento sustitutivo con testosterona es una herramienta valiosa para mejorar la salud general de los hombres con hipogonadismo. Como decía Cicerón: «Si quieres aprender, enseña».
¿Qué varones necesitan tratamiento con testosterona?
Solamente deben recibir tratamiento sustitutivo con testosterona los varones que cumplan los siguientes requisitos:
- Presentan manifestaciones clínicas de un déficit de testosterona.
- Existe un descenso de la libre, debidamente calculada.
El tratamiento sustitutivo con testosterona debe estar indicado por un médico especialista, ya que puede tener efectos adversos. Además, antes de instaurar el tratamiento se debe realizar una revisión prostática (niveles de antígeno prostático específico, o PSA, y ecografía), para descartar posibles problemas en la próstata. Se realizará además una ecografía hepática.
Los varones con tratamiento sustitutivo con testosterona deben someterse a revisiones periódicas, con control trimestral de PSA y ecografía de próstata e hígado. Ningún paciente debe automedicarse con esta sin un estudio adecuado realizado por un médico experimentado en este campo.
¿Cómo se administra un tratamiento sustitutivo con testosterona?
Como punto de partida debe recordarse el principio de Hipócrates, «primun non nocere» (ante todo no hacer daño). Cuando se necesita un tratamiento con testosterona, existen dos formas de aplicación eficaces:
- Gel de testosterona. Es muy fácil de aplicar. Cada mañana se extiende el gel sobre la piel y se absorbe rápidamente hacia las capas profundas de la piel. La testosterona se libera durante 24 horas.
- Inyección intramuscular cada tres meses. Se administra una inyección intramuscular de undecanoato de testosterona que permite una liberación lenta y estable de esta durante tres meses.
Múltiples estudios han demostrado que estas nuevas administraciones de testosterona mantienen los niveles de esta en sangre en los límites normales. Estos estudios han comprobado igualmente que los nuevos tratamientos son bien tolerados y seguros si se indican adecuadamente.
¿Qué beneficios ofrece un tratamiento con testosterona?
Múltiples estudios han demostrado que el tratamiento bien indicado, produce:
- Incremento del deseo y de la actividad sexual.
- Aumento de la calidad de la erección.
- Mejoría del bienestar y el estado de ánimo.
- Incremento de la energía y la fuerza muscular.
- Mejoría de la densidad ósea y disminución de las fracturas óseas.
- Aumento de la masa muscular y descenso de la grasa corporal.
¿Qué efectos adversos puede producir el tratamiento con testosterona?
Aristóteles decía que «la inteligencia consiste no solo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica». Todos los fármacos pueden tener efectos adversos. Cuando existe un déficit de testosterona libre, la administración de testosterona puede producir muy pocos efectos adversos.
Múltiples estudios han demostrado que la testosterona no provoca cáncer de próstata. No obstante, si el varón en estudio tuviera un cáncer de próstata no diagnosticado (latente), el tratamiento produciría un crecimiento de dicho cáncer. Por tal motivo, este tratamiento debe ser indicado por un médico especialista que, a la vez que realiza el diagnóstico del déficit de testosterona, lleve a cabo un estudio prostático previo para descartar un tumor maligno.
Al iniciarse un tratamiento sustitutivo con testosterona puede producirse un leve incremento de la PSA que debe objeto de valoración. En raras ocasiones, el tratamiento puede producir irritación en la piel de carácter leve o acné, que suele desaparecer sin problemas.
Concluyo con una frase de Dostoievski: «El secreto de la existencia humana no consiste solo en vivir, sino en saber para qué se vive».
Manuel de la Peña, M.D., Ph.D.
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