¿Qué es la hipertensión arterial?

Parafraseando a Washington Irving, «el corazón es una fuente de alegría que regala sonrisas a todo lo que hay en sus proximidades». Sin embargo, tiene un gran enemigo silencioso: la hipertensión arterial (HTA), cuyo origen, es decir, la causa o etiología, es desconocida en el 90-95% de los casos (forma idiopática). La hipertensión tiene una fuerte influencia hereditaria, y tan solo en un 5-10% de los casos es secundaria a otras enfermedades.

La presión arterial es un ritmo circadiano, es decir, oscila durante las 24 horas del día con una tendencia a elevarse por la mañana y descender durante el sueño. La presión arterial sistólica (PAS, la primera cifra) es la presión sanguínea en las arterias durante la sístole ventricular, cuando la sangre es expulsada desde el corazón a las arterias. La presión arterial diastólica (PAD, la segunda cifra) es la presión en la diástole, cuando el corazón se relaja y las aurículas se llenan de sangre.

Se diagnostica hipertensión arterial cuando las cifras de presión arterial sistólica y/o diastólica, medidas en la consulta, son iguales o superiores a 140/90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18 años. Para tener valor diagnóstico, los niveles de presión arterial deben estar elevados en dos o más medidas obtenidas adecuadamente. El The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) definió como prehipertensión a la presión arterial comprendida entre 120/80 mmHg y 139/89 mmHg. Esta categoría permite identificar a personas con alto riesgo de desarrollar hipertensión, si bien la cifra puede variar según el sexo y la edad del paciente.

Se habla de hipertensión sistólica aislada cuando existe una presión sistólica elevada conjuntamente con una presión diastólica normal. Esta situación es frecuente en personas de edad avanzada.

La hipertensión al ejercicio es una elevación excesiva de la presión arterial durante la actividad física. Durante el ejercicio, el intervalo considerado normal para los valores sistólicos está entre 200 y 230 mmHg. Si se superan estos valores, es un indicio de que el individuo tiene riesgo de desarrollar hipertensión en reposo en el futuro.

La hipertensión arterial secundaria ocurre solo en el 5-10% de los casos y obedece a múltiples causas. Entre ellas se encuentran hipertiroidismo o hipotiroidismo, feocromocitoma, enfermedad de Cushing, acromegalia, nefropatías parenquimatosas y origen renovascular.

Según la guía europea, el diagnóstico de hipertensión arterial no debería hacerse en todos los casos únicamente con medidas de presión arterial en la consulta. Aun cuando se aplique una técnica correcta y se realice un número adecuado de mediciones en diferentes visitas, un porcentaje de pacientes presentará hipertensión aislada, lo que habitualmente se conoce como «hipertensión de bata blanca». Las guías NCGC-127 del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico tienen en cuenta este fenómeno e incluyen las cifras de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) y de la automedida de la presión arterial (AMPA) por encima de las cuales se considera a la población hipertensa. Para ayudar a establecer el diagnóstico se deberían utilizar estas mediciones complementarias.

¿Quién tiene más riesgo de sufrir hipertensión arterial?

En la hipertensión arterial influyen el componente genético, la tensión emocional, el sobrepeso-obesidad, la diabetes, la ingesta de sal, el tabaco, los excesos de alcohol y la apnea del sueño. En términos generales, los afroamericanos tienen mayor tendencia a padecerla.

¿Qué eleva la presión arterial?

Algunos factores que elevan la presión arterial son:

• Tensión emocional
• Nicotina.
• Corticosteroides.
• Consumo excesivo de regaliz.
• Estrógenos y anticonceptivos orales.
• Inactividad física
• Drogas: cocaína, anfetaminas, éxtasis.
• Descongestivos nasales (vasoconstrictores) y antigripales que contienen efedrina.
• Cafeína.
• Bicarbonato sódico, por su alto contenido en sodio.
• Chicles de nicotina (contienen sodio).
• Algunos antidepresivos y neurolépticos.

¿Qué objetivos deben perseguirse para evaluar a los pacientes hipertensos?

Decía Marguerite Yourcenar: «Hay que escuchar a la cabeza, pero dejar hablar al corazón». En otros términos, la evaluación inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos seis objetivos:

1. Establecer si la hipertensión arterial es o no mantenida y determinar su magnitud.
2. Buscar la existencia de causas curables de hipertensión arterial.
3. Valorar la presencia de afección de órganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares.
4. Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
5. Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronóstico y el tratamiento.
6. Evaluar el estilo de vida del paciente.

Clasificación de la hipertensión arterial

La comprensión moderna de la hipertensión arterial se inició con el trabajo del médico William Harvey, quién en su libro de texto Motu cordis fue el primero en describir correctamente la circulación sanguínea sistémica bombeada alrededor del cuerpo por el corazón. Según las directrices de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología, la hipertensión arterial se clasifica según las cifras de presión sistólica (PAS) y diastólica (PAD):

Cuando las cifras de PAS y de PAD están en categorías distintas, para clasificar el estado de la presión arterial debe seleccionarse la categoría más elevada.

¿Cuál es la repercusión cardiovascular de la hipertensión?

En 1836, el médico Richard Bright observó cambios producidos por la hipertensión sobre el sistema cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica. En la actualidad, se dispone de evidencias científicas que indican que la hipertensión aumenta la posibilidad de sufrir:

• Accidente cerebrovascular (ictus).
• Angina de pecho, infarto de miocardio.
• Insuficiencia cardíaca.
• Hipertrofia del ventrículo izquierdo.
• Microalbuminuria.
• Insuficiencia renal.
• Retinopatía.
• Enfermedad vascular periférica.

En conjunto, alrededor del 70% de las trombosis cerebrales y del 90% de las hemorragias intracraneales no traumáticas se producen en personas hipertensas mal controladas.

¿Qué pacientes hipertensos son de alto o muy alto riesgo cardiovascular?

Los pacientes hipertensos con un riesgo cardiovascular elevado o muy elevado son aquellos que presentan una o varias de las siguientes características:

1. Presión sistólica ≥180 mmHg y/o presión diastólica ≥110 mmHg.
2. Presión sistólica >160 mmHg con presión diastólica baja (<70 mmHg).
3. Diabetes mellitus.
4. Síndrome metabólico.
5. Personas con más de tres factores de riesgo cardiovascular.
6. Hipertrofia ventricular izquierda
7. Evidencia de engrosamiento carotídeo o placa.
8. Aumento de la rigidez arterial.
9. Reducción de la tasa de filtrado glomerular.
10. Microalbuminuria o proteinuria.
11. Enfermedad renal.
12. Pacientes cardiovasculares.

Valoración del daño orgánico

La Guía Europea considera el daño orgánico subclínico un componente muy importante. Entiende que las alteraciones asintomáticas del sistema cardiovascular y renal son estudios intermedios en el continuum de enfermedad que se asocia a factores de riesgo como HTA, a eventos vasculares y muerte.

Se ha reavivado el interés en torno al valor del electrocardiograma (ECG) para predecir el riesgo de eventos vasculares. En este sentido, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un importante indicador, dado que estima el índice de masa ventricular izquierda (MVI) basada tanto en los criterios de voltaje como de duración y de evidencia de su relación con la mortalidad a 10 años.

Existen asimismo evidencias adicionales acerca del poder predictivo de las anormalidades cardíacas detectadas por ecocardiografía. Ello explica el creciente interés en esta técnica, dada su disponibilidad para precisar y cuantificar HVI y patrones de geometría ventricular en esta hipertrofia ventricular.

La relación entre el grosor íntima/media carotídea (GIM) y la placa, con los consiguientes riesgos vasculares, es otro marcador de riesgo cardiovascular. Por ello, el Doppler carotídeo adquiere un gran valor predictivo.

Nuevos estudios han reforzado la evidencia del valor pronóstico del filtrado glomerular estimado (FGe). De hecho, por cada reducción del 50% de FGe basal, el riesgo de eventos vasculares se incrementa 2,2 veces y el incremento concomitante de riesgo de muerte cardiovascular y eventos renales, en 3,6 y 63,6, respectivamente.

También se ha constatado el valor pronóstico de un moderado incremento en la excreción de proteína en la orina, es decir, la microalbuminuria. Este valor se ha confirmado como importante predictor de resultados cardiovasculares. La asociación de microalbuminuria con bajo FGe tiene un efecto multiplicador.

De este modo, las evidencias del papel pronóstico del daño subclínico siguen en aumento. Tanto en personas hipertensas como en la población general, la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, placa carotidea, estrechamiento, rigidez, FGe reducida (por MDRD, modificación de la dieta en enfermedad renal), microalbuminuria o proteinuria incrementan sustancialmente el riesgo cardiovascular total y llevan a clasificar al hipertenso en el rango de alto riesgo absoluto.

¿Cómo tratar y controlar la hipertensión arterial?

«Solo vive el que sabe», decía Baltasar Gracián. Por ello, es necesario conocer que las cifras de presión que debemos conseguir para considerar bien controlada la hipertensión arterial no han de sobrepasar los valores de 130/80 mmHg. Las medidas óptimas serán 120/80 mmHg.

Control y seguimiento del paciente hipertenso

Oscar Wilde decía: «Estar alerta, he ahí la vida; yacer en la tranquilidad, he ahí la muerte». Este consejo es interesante ya que, una vez iniciado el tratamiento farmacológico, se recomienda un control estricto y realizar consultas médicas cada 2-4 semanas para ajustarlo hasta que se consiga una presión arterial correcta. Cuando se introduzcan cambios en el tratamiento, será conveniente revisar al paciente a las 2-3 semanas para comprobar la tolerancia y la adherencia al mismo.

Síntomas

En el siglo III d.C., el médico indio Súsruta mencionó por primera vez en sus textos síntomas que podrían ser coherentes con la hipertensión. No obstante, durante la mayor parte del tiempo el paciente hipertenso está asintomático. Cuando presenta síntomas, los más habituales son los siguientes:

• Cefaleas.
• Confusión.
• Dolor en el pecho.
• Zumbido en el oído.
• Latidos cardíacos irregulares.
• Hemorragia nasal.
• Cansancio.
• Cambios en la visión.

Si se presenta dolor de cabeza fuerte o cualquiera de los síntomas mencionados anteriormente, se debe estudiar de inmediato. Podría ser signo de complicación o de presión arterial peligrosamente alta, la denominada hipertensión maligna.

Control de la presión arterial por el paciente

Horacio afirmaba que «piensa que cada día puede ser el último». Los controles de salud son muy importantes, pero si el paciente mide su presión arterial en el domicilio puede lograr el autocontrol. Para ello se plantearán las siguientes preguntas:

• ¿Cuál fue su lectura de presión arterial más reciente?
• ¿Se ha incrementado su presión arterial recientemente?
• ¿Cuál es la presión arterial al despertarse?
• ¿Cuál es la presión arterial al acostarse?

Holter de presión arterial

El Holter es una técnica de medida de la presión arterial en la que se coloca un equipo de medición y un manguito para recoger múltiples medidas de la presión arterial durante las actividades diarias habituales, e incluso durante el sueño. La duración del registro suele ser de 24 horas y la frecuencia de las lecturas se sitúa en intervalos de unos 20 minutos. El Holter funciona con pilas, que le otorgan autonomía para 200 lecturas, aproximadamente. A las 24 o 48 horas se retira el equipo y, con ayuda de un ordenador, se procede a la lectura e interpretación de las medidas.

Crisis hipertensivas

Las crisis hipertensivas son elevaciones bruscas de la presión arterial y se producen:

1. Cuando se dejan de tomar los fármacos antihipertensivos.
2. Por una ingesta excesiva de sal.
3. En un conflicto emocional.
4. Por efectos adversos de algunos medicamentos.
5. Por enfermedades subyacentes.

Prevención

Mark Twain tenía la clave: «La única forma de mantener una buena salud es comer lo que no quieres comer, beber lo que no te gusta beber y hacer lo que no prefieres hacer». En este sentido, lo primero que se debe recomendar a los hipertensos son medidas preventivas. Los cambios en el estilo de vida pueden ayudar a controlar la presión arterial alta. Algunas recomendaciones útiles para reducir la presión arterial son las siguientes:

1. Perder peso: el exceso de peso agrega tensión al corazón. En algunos casos, la pérdida de peso puede ser el único tratamiento necesario.
2. Disminución del consumo de alcohol: menos de 30 g al día (dos vasos de vino).
3. Reducción de la ingesta de sodio: menos de 5 g de sal común al día.
4. Ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico: andar, correr, nadar, bailar, aerobic, etc. practicado de forma regular y gradual, durante 30-45 minutos al día, la mayor parte de los días de la semana.
5. Consumir una dieta sana. Se recomienda disminuir la ingesta de grasas y sodio (el glutamato monosódico y el bicarbonato sódico contienen sal).
6. Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): se basa en un consumo elevado de frutas y vegetales, con disminución de la ingesta total de grasas saturadas y aumento del consumo de pescado.

Cambios en el estilo de vida y efectos sobre la presión arterial

¿Cómo conseguir reducir en la práctica la cantidad de sal de nuestra dieta?

Pueden destacarse diez aspectos clave para reducir la cantidad de sal en la dieta:

• No usar sal cuando se cocina.
• Evitar los alimentos procesados ricos en sal, como fiambres, conservas, precocinados, etc.
• No añadir sal a la comida.
• Sustituir la sal por otras especias, hierbas aromáticas, zumo de limón, ajo fresco o polvo de ajo o cebolla.
• En los restaurantes, pedir la comida sin sal o con poca sal.
• Leer las etiquetas de los envases de los alimentos y comprar productos «bajos en sal» o «sin sal».
• Buscar nuevas recetas que incluyan alimentos sin sal o con poco sodio.
• Sustituir el pan normal por uno sin sal.
• Restringir el jamón york, que lleva tanta sal como el resto de embutidos, así como el jamón serrano, las pastas y las galletas.
• Evitar las sopas de sobre y las pastillas de caldo, que llevan cantidades importantes de sal.

¿Qué debemos evitar?

Según Doug Larson, «la esperanza de vida aumentaría a pasos agigantados si los vegetales olieran tan bien como el tocino». En este sentido, deberían evitarse los siguientes alimentos:

1. Aceitunas y anchoas, que son muy ricas en sal.
2. Carnes crudas con sal, carnes, pescados y aves de corral salados en lata o procesados; tocino ahumado; jamón; buey secado; corned beef; salchichas de Fráncfort; fiambres procesados; queso salado y alimentos de queso salado; cacahuetes salteados; comidas en lata; comidas congeladas.
3. Snacks salados; galletitas saladas; palomitas de maíz saladas; patatas chips, hojuelas de maíz, nueces saladas.
4. Vegetales en salsas congeladas comerciales.
5. Sopas en lata; sopas en polvo.

¿Qué hacer con los alimentos elaborados?

La presencia de sal en los alimentos elaborados pretende principalmente realzar su sabor y conservar el alimento. En estos alimentos, la industria que los elabora añade otras sustancias que contienen sodio, como aditivos, emulgentes, espesantes, estabilizantes, edulcorantes y potenciadores de sabor.

Tres cuartas partes de la sal que consumimos proviene de alimentos elaborados, pues la mayoría de los alimentos frescos no contienen sal. Lo ideal sería prestar especial atención al etiquetado, si bien muchas casas comerciales no lo indican a no ser que aludan de modo destacado a la sal (con una etiqueta de «bajo en sal»).

Tratamiento

Isaac Newton decía que «lo que sabemos es una gota de agua; lo que ignoramos, el océano». Aun así, parece evidente que el objetivo del tratamiento es reducir la presión arterial de tal manera que se reduzca el riesgo de complicaciones.

Para tratar la presión arterial alta se pueden utilizar varias familias de fármacos con diferentes mecanismos de acción. Entre ellos destacan los siguientes:

• Diuréticos: furosemida, torasemida, hidroclorotiazida, amilorida, espironolactona, etc.
• Inhibidores de la renina: aliskiren.
• Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (ARA II): losartán, valsartán, irbesartán, olmesartán, etc.
• Alfa-bloqueantes: doxazosina, prazosina, etc.
• Inhibidores de la enzima de conversión (IECA): enalapril, ramipril, etc.
• Calcioantagonistas: amlodipino, nifedipino, manidipino, etc.
• Beta-bloqueantes: bisoprolol, atenolol, carveditol, etc.

1.Diuréticos

Los diuréticos se mantienen como uno de los grupos de mayor utilidad. Son eficaces, económicos y, generalmente, bien tolerados en dosis bajas. Además, son los fármacos de elección en las asociaciones de antihipertensivos. Muchos de sus efectos adversos, como la depleción de potasio, la intolerancia a la glucosa y la disfunción eréctil, se asocian con el empleo de dosis elevadas, del orden de 50-100 mg/día, que se utilizan en algunas ocasiones. Con las dosis habituales (12,5-25 mg/día), la incidencia de efectos secundarios es mínima. Además, los diuréticos son fármacos básicos en el manejo de la insuficiencia cardíaca.

Los diuréticos tiazídicos están especialmente indicados en el tratamiento de la hipertensión sistólica aislada del anciano y en diabéticos, que obtienen un beneficio especial con este tipo de terapia. En bajas dosis propias de terapia combinada dan buenos resultados.

2. ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II

Los ARA II (losartán, valsartán, irbesartán, olmesartán, etc.) presentan muchas características comunes con los IECA. Su principal diferencia radica en una mejor tolerabilidad y en que tienen un papel propio como fármacos antihipertensivos de primera línea.

Su empleo en hipertrofia ventricular izquierda ofrece una protección cardiovascular superior al tratamiento con betabloqueantes, especialmente en casos con diabetes. La terapia combinada de ARA II con tiazidas y/o calcioantagonistas aporta muy buenos resultados.

3. IECA. Inhibidores de la enzima de conversión

Los IECA (enalapril, ramipril, etc.) son fármacos seguros y ofrecen una prevención cardiovascular secundaria similar a los clásicos en el paciente hipertenso. El efecto adverso más frecuente de los IECA es la tos (5-10%) que, en muchas ocasiones, obliga a suspender el tratamiento.

4. Inhibidores de la renina

El aliskiren es un inhibidor directo de la renina en el lugar de su activación. Este fármaco es eficaz también en combinación con tiazidas y calcioantagonistas. El principal efecto adverso es diarrea, aunque solo en dosis superiores a las recomendadas.

5. Calcioantagonistas

Todos los subgrupos de calcioantagonistas son eficaces y bien tolerados. Es recomendable el uso de sustancias de acción prolongada a la vez que se evitará el empleo de fármacos de acción rápida y corta. En terapia combinada, los calcioantagonistas ofrecen buenos resultados junto con ARA II.

Algunos estudios demuestran la seguridad de utilizar amlodipino en pacientes con insuficiencia cardíaca o con enfermedad coronaria, así como nifedipino en casos de cardiopatía isquémica. Investigaciones recientes sugieren que estos fármacos podrían tener ventajas adicionales en la prevención del ictus, aunque no está claro si se debe a efectos protectores específicos o a una ligera mejora en el control de la presión arterial.

Los calcioantagonistas, verapamilo y diltiazem, son muy útiles en casos de fibrilación auricular. Sin embargo, están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular.

6. Alfa-bloqueantes

La indicación clásica de los alfa-bloqueantes es la asociación de hipertensión con hipertrofia benigna de próstata. Su principal efecto adverso es la hipotensión ortostática (postural), por lo que deben ser de administración nocturna.

7. Beta-bloqueantes

En las guías europeas ya no se recomienda la utilización de beta-bloqueantes como fármacos de primera línea en el tratamiento de la hipertensión. Sin embargo, constituyen el tratamiento de elección en hipertensos con arritmias y, especialmente, con fibrilación auricular.

8. Nuevos antihipertensivos

Entre los nuevos antihipertensivos actualmente en investigación se incluyen los donadores del óxido nítrico, los inhibidores neutrales de endopeptidasa, los agonistas de los AT2 y los antagonistas de los receptores de endotelina. Aunque sus mecanismos de acción prometen ser efectivos, su fase de investigación se encuentra aún lejos de su aplicación para la práctica clínica.

9. Monoterapia y terapia combinada

La combinación de dos fármacos antihipertensivos de clases diferentes incrementa la reducción de presión arterial mucho más que duplicar la dosis de un solo fármaco. Además, existen sinergias fisiológicas y farmacológicas que justifican la mayor efectividad de las combinaciones de fármacos. Esta estrategia se encuentra en auge en la selección de antihipertensivos.

La guía europea recomienda considerar como tratamiento inicial la combinación de dos fármacos cuando los hipertensos tienen una presión arterial alta. También se aconseja en pacientes de alto riesgo cardiovascular debido a la presencia de daño orgánico, diabetes, enfermedad renal o antecedentes de enfermedad cardiovascular.

10. Combinación de tres-cuatro fármacos

Es importante recordar que al menos el 20% de los pacientes necesitan más de dos antihipertensivos para conseguir una reducción efectiva de la presión arterial. La combinación de un ARA II, IECA, un inhibidor de la renina o un calcioantagonista y un diurético tiazídico puede ser razonable, si bien en algunas circunstancias clínicas puede recurrirse a otras clases, como los beta y alfa-bloqueantes.

11. Tratamiento de la hipertensión resistente o refractaria. Denervación renal

Debe recordarse que «el sabio no dice lo que piensa, pero siempre piensa todo lo que dice», como afirmaba Aristóteles. La hipertensión se clasifica como resistente o refractaria en sujetos tratados con al menos tres fármacos antihipertensivos en dosis plenas, uno de ellos diurético, con un adecuado cumplimiento de la medicación antihipertensiva; es decir, si la medicina convencional no reduce la presión arterial a niveles normales.

En EE. UU. y el Reino Unido se han publicado sendas guías para el tratamiento de la hipertensión arterial, según las cuales en este tipo de pacientes está indicada la denervación renal. Esta técnica es una intervención endovascular en el tratamiento de la hipertensión arterial, un procedimiento que se realiza con un catéter guía por vía femoral hasta llegar a la arteria renal; para aplicar energía de radiofrecuencia se practica una ablación en los nervios del interior de la arteria sin dañarla.

12. Regreso a Confucio

En resumen, en las sociedades modernas se constata la necesidad de adoptar unos hábitos y estilos de vida saludables, exclusivamente vinculados a nuestro comportamiento, para obtener el mayor descenso posible de la presión arterial. Así lo dijo Confucio: «Si ya sabes lo que tienes que hacer y no lo haces, entonces estás peor que antes».

Manuel de la Peña, M.D., Ph.D.

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