Como decía Tito Livio, «el miedo siempre está dispuesto a ver las cosas peor de lo que son». La estenosis aórtica severa (EAS) es la valvulopatía degenerativa más prevalente en el hemisferio occidental. Sin embargo, en el mundo se han realizado ya 125.000 reemplazos de válvula aórtica por vía percutánea, con la vía transfemoral como la más habitual. «El arte de vivir mucho es resignarse a vivir poco», como afirmaba Ramón y Cajal, Premio Nobel de Medicina.
Etiología
La estenosis valvular aórtica es la afección valvular más frecuente a partir de los 65 años (2-7%) y el pronóstico con tratamiento médico es muy desfavorable. Su causa puede ser:
- Congénita.
- Reumática.
- Por calcificación, fibrosis.
Patogenia
El problema de origen puede radicar en una disminución permanente del diámetro del orificio (estenosis), en una disminución de la capacidad de la válvula para cerrarse (insuficiencia) o en un movimiento de las valvas en sentido normal (prolapso). La estenosis aórtica produce una sobrecarga del ventrículo izquierdo por la mayor presión que se requiere para expulsar la sangre ante una válvula obstruida. Como consecuencia, la presión sistólica dentro del ventrículo izquierdo es mayor que en la aorta, lo que produce un mayor gradiente de flujo sanguíneo hacia la arteria y la consiguiente hipertrofia del ventrículo izquierdo como mecanismo compensatorio. Si la estenosis de la válvula aórtica no se corrige a tiempo, los pacientes desarrollan insuficiencia cardíaca y, sin la corrección valvular, la mitad fallece al cabo de 1 a 2 años. Sin embargo, como diría Platón, «en torno a la esencia está la morada de la ciencia». La presencia de sintomatología como disnea de clase III o IV o angina indican la necesidad del reemplazo valvular.
Implante
La implantación de válvulas aórticas transcatéter (TAVI) ha adquirido una gran relevancia en el tratamiento de la estenosis aórtica sintomática, ya que se ha convertido en el único modo de tratamiento que aumenta la supervivencia en este tipo de valvulopatía. Para su implante se realiza cateterismo, habitualmente con vía de acceso femoral, si bien el reemplazo se puede realizar igualmente por vía transapical o subclavia.
Los estudios necesarios antes del procedimiento son: ecocardiograma transtorácico y transesofágico para medir correctamente el anillo aórtico donde se implantará la prótesis, coronariografía para evaluar enfermedad coronaria concomitante y, finalmente, aortografía, arteriografía de arterias iliacas y femorales y TC toracoabdominal para evaluar la viabilidad del acceso retrógrado.
El procedimiento se realiza guiado por angiografía y ecocardiografía transesofágica y dura 1-2 horas. Se puede realizar con anestesia general o sedación, la hospitalización es de 3 a 5 días y la recuperación dura en torno a una semana.
Con la ayuda de la angiografía y la ecocardiografía transesofágica, la válvula se coloca en la posición correcta, que corresponde a situar la parte proximal de la prótesis con la línea de calcio observada en escopia. Comprobada la posición, la prótesis se implanta mediante inflado manual del balón, mientras se sobreestimula el corazón para mantener la estabilidad.
El pionero en la técnica ha sido el doctor Alain Cribier, cardiólogo francés que ha realizado el primer implante. Un referente internacional de la misma es el doctor Eulogio García, cardiólogo español y destacado hemodinamista, que ha realizado más de 500 reemplazos valvulares en pacientes de hasta 97 años. Como decía Jules de Gaultier, «en el punto donde se detiene la ciencia, empieza la imaginación».
Tipos de válvulas percutáneas
Cabe distinguir dos tipos principales de válvulas percutáneas. La primera, llamada Edwards Sapien THV, se distingue porque:
- Es biológica, de pericardio bovino, expandible con balón.
- Está dejando paso a un nuevo modelo, Sapien XT, con introductores más finos (18-19F, ya similares al de las Corevalve).
La segunda modalidad se conoce como Corevalve y sus características principales son:
- Es biológica, autoexpandible, de pericardio porcino, por acceso transfemoral.
- Tiene forma de reloj de arena de unos 5 cm de altura.
- Presenta la ventaja de menor inestabilización hemodinámica durante su posicionamiento, que es más fácil, y podría ser recuperable antes de liberarla si la posición fuera incorrecta (una acción imposible con la válvula Edwards).
Complicaciones
Las principales complicaciones del reemplazo valvular son: incidencia de ictus (entre 0 y 10%), bloqueo auriculoventricular (AV) que precisa implante de marcapasos y disfunción renal. En este sentido, las claves de la buena praxis médica se sitúan en seleccionar adecuadamente al paciente y estar preparado para solucionar las complicaciones que surjan. Dickens lo definió perfectamente: «el corazón humano es un instrumento de muchas cuerdas; el perfecto conocedor de los hombres las sabe hacer vibrar todas, como un buen músico».
I+D+I: válvulas cardíacas
Se encuentran en desarrollo nuevas válvulas, ya en fase temprana de evaluación clínica, que tienden a incorporar catéteres más finos, con mayor facilidad en el posicionamiento, y a reducir la incidencia de leaks paravalvulares. También permiten la retirada y, en general, son autoexpandibles. Como diría Voltaire: «la ignorancia afirma o niega rotundamente, la ciencia duda».
El rendimiento hemodinámico de estas prótesis es comparable con las implantadas en cirugía abierta, con gradientes medios sobre 10 mmHg y orificios valvulares entre 1,2 y 1,9 cm2. Para terminar, recordemos la frase de Aristóteles: «la inteligencia consiste no solo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica».
Manuel de la Peña, M.D., Ph.D.
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