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Fibrilación auricular: ablación

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Fibrilación auricular: ablación

Fibrilación auricular: ablación 324 208 Instituto Europeo de Salud y Bienestar Social

«No es valiente aquel que no tiene miedo, sino el que sabe conquistarlo», señalaba Nelson Mandela. La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica, responsable de aproximadamente dos tercios de las hospitalizaciones secundarias a alteraciones del ritmo cardíaco. Como consecuencia del envejecimiento de la población y de la mayor supervivencia de los pacientes cardiópatas, su prevalencia continúa en aumento, lo que la convierte en un problema de salud pública que consume una gran cantidad de recursos sanitarios. Ahora bien, como decía René de Chateaubriand, «mientras el corazón tiene deseo, la imaginación conserva ilusiones».

Las arritmias más comunes son las extrasístoles, el flutter y la fibrilación auricular. Los pacientes viven las arritmias con sensación de angustia. Piensan «ya está aquí otra vez», lo que les crea una situación de incertidumbre. Como diría Publio Siro, «la vida en sí es corta, pero la desgracia la hace larga».

El paciente describe los síntomas de las arritmias cardíacas como palpitaciones más o menos severas, malestar inespecífico, fatigabilidad, sudoración, depresión, desánimo, repercusión sobre la calidad de vida, presíncope y síncope. Aunque, como diría Aristóteles, «no se puede desatar un nudo sin saber cómo está hecho». Por ello es preciso realizar un electrocardiograma (ECG) o un Holter de 24 horas, y en pacientes con arritmias complejas se puede implantar un dispositivo de Holter subcutáneo (revealt). Por ello siempre tengo muy presente en mis decisiones clínicas al descubridor del síndrome de Lown-Ganon-Leving, el cardiólogo y Premio Nobel Bernard Lown, quien desde el día que lo conocí, en 1997, me transmitió unos valores y principios que constituyen los cimientos de mi actividad profesional.

La fibrilación auricular se vive con miedo, ya que para los pacientes «los peligros desconocidos son lo que inspiran más temor», según palabras de Alejandro Dumas. Se caracteriza por latidos auriculares incoordinados y desorganizados, que producen un ritmo cardíaco rápido e irregular. Agrava la insuficiencia cardíaca, y esta promueve la fibrilación auricular, con lo que se crea un círculo vicioso. De hecho, durante mucho tiempo se creyó en el carácter caótico y desorganizado de la activación auricular en la fibrilación auricular.

Esta dolencia se considera una de las epidemias cardiovasculares más crecientes en el siglo xxi. Es una de las principales causas de morbimortalidad, y aumenta el riesgo de muerte, de insuficiencia cardíaca congestiva y de fenómenos embólicos. Uno de cada seis accidentes cerebrovasculares ocurren en un paciente con FA.

La primera pauta del tratamiento es anticoagular al paciente y mantener el valor de INR (relación internacional normalizada) en rango terapéutico de 2-3. Los anticoagulantes más innovadores, que no requieren un control de INR, son dabigatrán, apixabán y rivaroxabán. También se puede utilizar el clásico acenocumarol que, aunque requiere un control periódico de INR, ofrece la ventaja de tener antídoto, la vitamina K. Además, hace innecesario vigilar la función renal y hepática.

El siguiente paso consiste en seleccionar bien al paciente para elegir el abordaje terapéutico adecuado, que se basa en cardioversión, antiarrítmicos (dronedarona, amiodarona, propafenona, flecainida), glucósidos cardiotónicos (digoxina), beta-bloqueantes cardioselectivos (atenolol, bioprolol, metaprolol), antagonistas del calcio (verapamilo y diltiazem), marcapasos y desfibriladores, y/o ablación con catéter por radiofrecuencia.

Como alternativa a la anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular se utiliza un parche transcutáneo con dispositivos (Plaato, Watchman) que aíslan la orejuela izquierda, es decir, la cierran. Estas técnicas ofrecen resultados alentadores, al evitar la formación de trombos y, por tanto, los accidentes cerebrovasculares.

En el manejo clínico del paciente con arritmias, insisto en que la clave es seleccionar al paciente para adecuar su tratamiento. Se tendrá muy presente la afirmación de Kant: «El sabio puede cambiar de opinión. El necio, nunca». Llegado este punto, resultará de ayuda recordar el siguiente estribillo: «Si el corazón no camina, dale adrenalina; si medio camina, atropina; si late a mil, verapamil, y si la arritmia está cabrona, dale amiodarona».

Los fármacos de los que se dispone para mantener el ritmo sinusal (control de ritmo), así como aquellos que controlan la repuesta ventricular en presencia de FA (control de frecuencia), no son efectivos en todos los pacientes. Algunos presentan además importantes efectos adversos. Estas limitaciones en el tratamiento farmacológico han condicionado el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas, como la ablación con catéter por vía femoral. En la actualidad, las tasas de éxito de la ablación de FA pueden alcanzar el 70-80%, aunque con una tasa de recurrencia alta. Además, aún hoy persisten cuestiones sin resolver acerca del abordaje intervencionista óptimo, principalmente por falta de conocimiento de los mecanismos exactos que originan y mantienen esta arritmia en la gran mayoría de los pacientes. Urge resolver estas cuestiones ya que, como decía Woody Allen, «me interesa el futuro porque es allí donde pasaré el resto de mi vida».

Etiología

  • Hipertensión.
  • Enfermedad coronaria.
  • Estenosis mitral (debida a cardiopatía reumática o prolapso mitral), insuficiencia mitral.
  • Miocardiopatía hipertrófica.
  • Pericarditis, cardiopatía congénita.
  • Cirugía cardíaca previa.
  • Enfermedades pulmonares: neumonía, cáncer de pulmón, embolia pulmonar, sarcoidosis.
  • Consumo de cocaína.
  • Consumo de alcohol excesivo.
  • Hipotiroidismo o hipertiroidismo.
  • Intoxicación por monóxido de carbono.
  • Algunos procesos infecciosos.
  • Antecedentes familiares, mutaciones genéticas.

Clasificación de la fibrilación auricular

Las directrices del American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA) y la European Society of Cardiology (ESC) sobre fibrilación auricular recomiendan el sistema de clasificación siguiente, que se basa en la relevancia clínica.

Cardioversión

Fibrilación auricular fibrilación Fibrilación auricular: ablación 211px CoeurHumain svg 198x300A mi querido padre le cardiovertimos su flutter a los 90 años, y a los 98 le sometimos a una cardioversión de su fibrilación auricular, con lo que logramos una reversión a ritmo sinusal. Él siempre se mostraba dispuesto, pues quería mantener su buena calidad de vida, y me replicaba con su frase favorita de Gregorio Marañón: «El entusiasmo es signo de salud espiritual».

Un factor clave en estos casos clínicos es evitar las recurrencias, para lo cual es esencial manejar adecuadamente los fármacos antiarrítmicos. Según las guías clínicas, la cardioversión debe ser el primer paso antes de la ablación. La cardioversión eléctrica consiste en la aplicación transtorácica de una descarga eléctrica de corriente alterna. Es un procedimiento útil en el tratamiento de diversas arritmias y, a pesar de los avances farmacológicos y ablativos, la cardioversión continua se mantiene como la mejor modalidad terapéutica para restaurar el ritmo sinusal.

El término «cardioversión» indica que la descarga se administra con sincronización electrocardiográfica, justo en el período refractario absoluto (pico de la onda R). En cambio, «desfibrilación» se refiere a la aplicación de la descarga sin sincronización electrocardiográfica en cualquier momento del ciclo cardíaco. En este punto conviene recordar que «la felicidad del cuerpo se funda en la salud; la del entendimiento, en el saber», como decía Tales de Mileto.

Ablación

En el momento actual, el procedimiento de ablación está dirigido al aislamiento eléctrico de las venas pulmonares. Para ello puede utilizarse desconexión eléctrica focal, que consiste en aplicar radiofrecuencia solo en las áreas de contacto eléctrico que conectan la vena pulmonar con el miocardio auricular, o ablación circunferencial, en la que se aplica radiofrecuencia alrededor del ostium de una o hasta de las cuatro venas pulmonares (aislamiento global).

El objetivo de la ablación de venas pulmonares consiste en eliminar la actividad eléctrica en dichas venas pulmonares (ablación focal) o evitar que dicha actividad se propague a la aurícula izquierda (aislamiento de venas pulmonares). Como diría Víctor Hugo: «El futuro tiene muchos nombres. Para los débiles es lo inalcanzable. Para los temerosos, lo desconocido. Para los valientes, la oportunidad».

La ablación de venas pulmonares requiere el acceso a la aurícula izquierda, ya sea a través de un foramen oval permeable o de una punción transeptal. Una vez dentro de la aurícula izquierda, para la desconexión eléctrica focal se utilizan catéteres multipolares que terminan en asa o espiral y se apoyan en la unión entre las venas pulmonares y la aurícula, y que permiten localizar los puntos de entrada de la actividad auricular en la vena pulmonar para su ablación. Para el aislamiento circunferencial son de gran ayuda los sistemas de navegación no fluoroscópica, que favorecen una reconstrucción electroanatómica de la aurícula izquierda, y las venas pulmonares, que facilitan la navegación de los catéteres en la aurícula izquierda y la aplicación de energía alrededor de la desembocadura de las venas pulmonares hasta conseguir el aislamiento eléctrico de las mismas. Durante todo el procedimiento es necesario mantener niveles altos de anticoagulación para prevenir el desarrollo de trombos que podrían tener acceso a la circulación no solo pulmonar, sino también cerebral y periférica debido al abordaje transeptal. Según Séneca, «el que logra empezar un camino lo tiene ya medio hecho».

Desde el punto de vista anatómico, la ablación cardíaca con radiofrecuencia produce lesiones redondeadas bien definidas de 4-6 mm de diámetro. El estudio histológico en la fase aguda muestra una zona central de necrosis coagulativa, rodeada de un halo hemorrágico y separado del miocardio sano por una estrecha zona de tejido de granulación. A los dos meses, aproximadamente, las lesiones evolucionan hacia la fibrosis con infiltrados de células grasas e inflamatorias. Recuerdo aquí una frase de Anatole France: «Al final de nuestra vida, creo que las únicas cosas agradables serán las que soñamos y las que no llegamos a hacer».

Pruebas de imagen previas

Para seleccionar los pacientes candidatos a la ablación percutánea de las venas pulmonares es importante tener bien documentada la fibrilación auricular y que el enfermo se encuentre sintomático. En los pacientes seleccionados se debe realizar con anterioridad un ecocardiograma transesofágico con anterioridad, para descartar la presencia de trombos intracavitarios. La realización de resonancia magnética o tomografía computarizada puede ser de gran utilidad para conocer la anatomía exacta de la aurícula izquierda y las venas pulmonares. Aunque, como decía Séneca, «la vida es como una escuela de gladiadores: convivir y pelear».

Planificando la ablación

Para que el resultado de un procedimiento de ablación resulte satisfactorio son necesarias tres cosas. En primer lugar, es imprescindible el conocimiento y la comprensión del mecanismo de las arritmias. Además se requiere el conocimiento preciso de las estructuras anatómicas implicadas en la taquicardia. Por último, se ha de disponer de la tecnología necesaria que permita colocar un catéter y aplicar la corriente de radiofrecuencia en una zona critica del circuito de la taquicardia. Como decía Víctor Hugo, «quien no es dueño de su pensamiento no es dueño de sus actos».

Los estudios electrofisiológicos y los procedimientos de ablación son técnicas complejas que requieren una planificación adecuada. En primer lugar, y antes de iniciar el procedimiento, es imprescindible que tanto el paciente, como sus familiares sean informados sobre los riesgos y los beneficios de las distintas opciones diagnosticas y terapéuticas. Una vez aceptada la realización del estudio electrofisiológico y de la ablación, debe proporcionarse información específica sobre las técnicas de cateterización, la posible necesidad de conseguir cierto grado de sedación en algunos procedimientos, la necesidad (en la mayoría de los casos) de provocar la arritmia, la duración aproximada de la intervención, el porcentaje estimado de éxito y la posibilidad de aparición de complicaciones. No olvidemos las palabras de Francisco de Quevedo: «Todos deseamos llegar a viejos y todos negamos que hemos llegado».

En cuanto a la medicación antiarrítmica, excepto en los casos en los que se quiera evaluar el efecto específico de un fármaco, es imprescindible que el paciente esté libre de fármacos antiarrítmicos para minimizar el efecto de los mismos en el buen desarrollo del procedimiento. Se recomienda su suspensión durante al menos cinco semividas del fármaco en cuestión. Si el paciente está en tratamiento crónico con anticoagulantes orales suele recomendarse su suspensión unos días antes del procedimiento y el inicio, según el riesgo embólico, de tratamiento sustitutivo con heparina de bajo peso molecular o perfusión de heparina sódica intravenosa.

Antes de empezar el procedimiento se procederá al lavado y rasurado de la piel en las zonas de acceso vascular (habitualmente, las ingles). En general, los estudios se realizan con anestesia local en la zona de punción, si bien ocasionalmente, según el tipo de procedimiento y las características del paciente, puede ser necesaria la sedación o incluso la anestesia general (algo frecuente en las ablaciones de fibrilación auricular).

Por último, resulta imprescindible una adecuada monitorización electrocardiográfica con electrocardiograma (ECG) continuo de 12 derivaciones de la presión arterial no invasiva y de la saturación periférica de oxígeno mediante pulsioximetría. En este sentido puede recordarse el dicho de Horacio: «La virtud es el punto medio entre dos vicios opuestos».

Estudio electrofisiológico

Antes de la realización de la ablación, aunque en general durante la misma sesión, se realiza un estudio electrofisiológico diagnóstico que hace posible conocer los mecanismos de la arritmia y la localización anatómica de los sustratos susceptibles de ablación. Este estudio exige la colocación de diversos electrocatéteres que permitirán recoger señales eléctricas y aplicar estímulos desde distintos puntos del corazón. El emplazamiento de los catéteres en el corazón derecho se realiza a través de las venas (por lo común, una o las dos venas femorales y, a veces, alguna vena tributaria de la cava superior) y, con control radiológico, se suelen colocar en la aurícula derecha alta, en la región del haz de His, en el ápex del ventrículo derecho y, según el procedimiento, también en el seno coronario.

El acceso a la aurícula izquierda se realiza a través del septo interauricular, bien a través de un foramen oval cuando esté permeable (15-20% de los pacientes) o mediante punción transeptal (técnica de Mullins). Al ventrículo izquierdo y a algunas zonas de la aurícula izquierda se puede acceder a través de la arteria femoral, en sentido retrógrado por la aorta (abordaje retrógrado transaórtico). Llegado este punto, como diría Benjamín Franklin, «si el hombre alcanzara la mitad de los deseos que tiene redoblaría sus inquietudes».

Cartografía y aplicación de radiofrecuencia

Una vez que se han colocado los catéteres, y gracias a los registros intracavitarios obtenidos (electrogramas), se estudia inicialmente la conducción basal del enfermo, así como las propiedades eléctricas del sistema de conducción, a través de la estimulación eléctrica programada. Posteriormente se trata de inducir la arritmia y, con la ayuda de los registros intracavitarios (secuencias de activación) y de determinadas maniobras de estimulación desde distintos puntos intracavitarios de forma basal, se intenta conocer el mecanismo electrofisiológico de la arritmia. También se intenta determinar la localización precisa de las estructuras anatómicas fisiológicas (sistema de conducción específico, áreas de miocardio auricular) y no fisiológicas (por ejemplo, vías accesorias anómalas), que son cruciales en el mantenimiento de la arritmia. «El deseo vence al miedo, atropella inconvenientes y allana dificultades», como dijera Mateo Alemán.

La aplicación de radiofrecuencia se realiza con un catéter especial que tiene su zona distal deflectable y facilita la colocación de la punta exactamente en el lugar deseado. Como he comentado anteriormente, la energía de la radiofrecuencia es una corriente alterna de alta frecuencia que se aplica entre el electrodo distal del catéter de ablación y un parche que se suele colocar en la región escapular izquierda del paciente. De forma general, si el lugar de aplicación es el óptimo, la arritmia o la conducción por la vía accesoria desaparecerá en los primeros segundos. En caso contrario, se continuará con la cartografía en busca de mejores posiciones de ablación. A veces, como ocurre en los procedimientos de ablación de flutter o fibrilación auricular, se requieren aplicaciones numerosas y prolongadas que consigan líneas de bloqueo en determinadas regiones intracardíacas y que determinarán el éxito del procedimiento.

Complicaciones

A pesar de los avances de los últimos años, la ablación de la fibrilación auricular es un procedimiento complejo no exento de complicaciones. Entre ellas destacan perforación y taponamiento cardíaco, accidentes tromboembólicos y estenosis de venas pulmonares. Para evitar las dos primeras son factores clave la manipulación cuidadosa de los catéteres y una adecuada punción transeptal, así como niveles altos de anticoagulación.

El factor más importante en el desarrollo de estenosis de venas pulmonares es la aplicación de energía de radiofrecuencia dentro de las venas pulmonares. Por ello, en la actualidad predomina la aplicación ostial o antral, que ha demostrado excelentes resultados y ha minimizado la posibilidad de tal complicación. Otra complicación tardía de los procedimientos de ablación de la fibrilación auricular es la proarritmia; la creación de lesiones amplias en la aurícula izquierda puede servir de sustrato anatómico y electrofisiológico para la producción de taquicardias auriculares por reentrada en la aurícula izquierda, que también son abordables mediante procedimientos de ablación con catéter. Como dijo Oscar Wilde, «a veces podemos pasarnos años sin vivir en absoluto y de pronto toda nuestra vida se concentra en un solo instante».

Para concluir, quiero recordar una frase del Dalái Dama: «Si la mente está ocupada con pensamientos positivos, es más difícil que el cuerpo enferme».

Dr. Manuel de la Peña MD, PhD

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