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Cardiocheck

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Cardiocheck 800 674 Instituto Europeo de Salud y Bienestar Social

Sócrates insistía en que «el grado sumo del saber es contemplar el porqué». Este principio alumbra uno de los recuerdos que más alimentan mi ilusión, cuando decidí crear el Programa Cardiocheck en el año 1992, en mis tiempos de Asesor Ejecutivo del Ministro del Interior. Fue una experiencia apasionante que dio unos resultados admirables, hasta el punto de que, en aquellos años, 17.340 miembros de las Fuerzas de Seguridad del Estado se sometieron a este estudio. En él incluíamos ya la lipoproteína (a), entre otros, en el protocolo de diagnóstico cardiovascular. Fue una investigación tan innovadora que mi querido colega y gran amigo, el Dr. Hèlios Pardell, eminente hipertensiólogo ya fallecido, propuso al gobierno de Canadá que contara con mi participación y colaboración. Siempre le estuve muy agradecido ya que, como diría Confucio, «aprender sin reflexionar es malgastar la energía».

Con Cardiocheck hemos constatado que un chequeo de corazón siempre debe comenzar por una buena historia clínica en la cual se constate si existen o no antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares y se estudien los factores de riesgo a los que se está expuesto. Asimismo, es esencial proceder a la realización de una rigurosa exploración física, electrocardiograma, ecocardiograma y una prueba de esfuerzo-ergometría.

Con el transcurso de los años, Cardiocheck maduró e incorporó innovaciones tecnológicas hasta llegar a incluir en la actualidad un angio-TAC de 160 cortes, que permite conocer hasta «los sentimientos del corazón». Como dijera Aristóteles, «la esperanza es el sueño del hombre despierto». Así, al realizar un Cardiocheck es esencial tener muy claro cuáles son las pruebas que conducirán al éxito diagnóstico y terapéutico. En el resto del artículo describiré dichas pruebas.

Analítica

En primer lugar, es necesario realizar una analítica que permita conocer, entre otros, el perfil lipídico (colesterol total, lipoproteínas de alta densidad o HDL, lipoproteínas de baja densidad o LDL, homocisteína, Lp (a) y triglicéridos), el perfil tiroideo y los valores de hemoglobina glicosilada, glucosa, ácido úrico, creatinina, proteína C reactiva (PCR), microalbuminuria y testosterona libre y total, entre otros. Asimismo, es conveniente estudiar marcadores tumorales que permitan una detección precoz de cáncer. Como decía Cicerón, «si quieres aprender, enseña».

Electrocardiograma (ECG)

En los últimos años se ha reavivado el interés en el poder del electrocardiograma para predecir el riesgo de eventos cardiovasculares.

Ecografía 3D

Existen asimismo evidencias adicionales sobre el poder predictivo de las enfermedades cardíacas detectadas por ecocardiografía o Eco 3D, lo que explica un creciente interés debido a su disponibilidad para precisar y cuantificar cardiopatías. En este sentido, la ecocardiografía (ECO) se mantiene como técnica de primera elección para el diagnóstico y el control evolutivo de múltiples cardiopatías.

Holter

Se llama Holter a una técnica de medida de la presión arterial o de electrocardiograma (ECG), en la que se coloca un equipo portátil para recoger múltiples registros durante las actividades diarias habituales incluso durante el sueño. La duración del registro suele ser de 24 horas, y la frecuencia de las lecturas oscila en torno a intervalos de 20 minutos. El Holter funciona con pilas que le dan autonomía para unas 200 lecturas. A las 24 o 48 horas se retira el equipo y, con ayuda de un ordenador, se efectúa la lectura e interpretación de las medidas.

Existen dos tipos de Holter: de presión arterial y de ECG.

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Diagnóstico de enfermedad coronaria

El diagnóstico de la enfermedad coronaria se realiza a partir de un electrocardiograma, una ergometría (el examen más utilizado para obtener pruebas objetivas de isquemia miocárdica) y, si es necesario, una prueba de estrés con fármacos (ECO-dobutamina) o de radioisótopos basales (test de SPECT-Tc99m-dipiridamol). La combinación de la prueba de esfuerzo con las técnicas de perfusión isotópica (SPECT con tecnecio) mejora la sensibilidad de la prueba, hasta alcanzar prácticamente un 100% de fiabilidad en el diagnóstico de enfermedad coronaria si se llega a una frecuencia cardíaca adecuada.

Doppler carotideo

La relación entre el grosor íntima/media carotídea (GIM) y la placa, con los riesgos vasculares asociados, es otro marcador de riesgo cardiovascular. Por ello, el Doppler carotídeo adquiere un gran valor predictivo. Su valor me hace recordar una cita de Cicerón: «No basta con alcanzar la sabiduría, es necesario saber utilizarla».

Pruebas de imagen

Las pruebas de imagen que hoy en día permiten realizar un diagnóstico más claro son el angio-TAC coronario y la resonancia cardíaca. Como decía René de Chateaubriand: «Mientras que el corazón tiene deseo, la imaginación conserva ilusiones». En este sentido, el Programa Cardiocheck es una herramienta muy útil en el diagnóstico precoz de las enfermedades cardiovasculares, aunque, como afirmaba Thomas de Kempis, «el hombre propone, y Dios dispone».

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AngioTAC coronario

Horacio diría que «cada día es una pequeña vida». El angio-TAC ha constituido un gran avance en el diagnóstico coronario. La tomografía axial computarizada (TAC) es una técnica que permite visualizar las arterias del corazón sin necesidad de introducir catéteres y diagnosticar precozmente a los pacientes que padecen arteriosclerosis con un simple estudio sin riesgo, no invasivo, mediante la cuantificación de la carga total de calcio de las arterias coronarias. Se puede realizar con 64 cortes y con 160 cortes. La adición de contraste yodado ofrece imágenes en tres dimensiones de alta resolución basadas en cortes submilimétricos que permiten visualizar la anatomía de las arterias coronarias en unos 20 segundos de adquisición de datos. De esta manera, se evita la necesidad de realizar coronariografías invasivas, con los riesgos que conlleva. Este enfoque me lleva a recordar una frase de Alejandro Dumas: «La vida es fascinante: sólo hay que mirarla a través de las gafas correctas».

Un estudio mediante angio-TAC permite identificar o descartar con gran fiabilidad la presencia de estenosis en las arterias del corazón, descartar oclusiones de los stents (endoprótesis) y bypasses (derivaciones) intracoronarios, obtener información sobre la capacidad contráctil del corazón e incluso «navegar» por dentro de las arterias coronarias, todo ello sin los riesgos y molestias del cateterismo.

Por su simplicidad y su valor predictivo, las sociedades estadounidenses de cardiología (American College of Cardiology [ACC] y American Heart Association [AHA]) han incluido este estudio entre las técnicas diagnósticas para el cribado de pacientes asintomáticos con varios factores de riesgo cardiovascular, como es el caso de los diabéticos. Con esta técnica puede obtenerse una información fiable, completa e integrada del conjunto del sistema cardiovascular, lo que permite optimizar el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes. En este punto adquiere valor una de las reflexiones de Thomas: «Los momentos más felices que mi corazón conoce son aquellos en que derrama su afecto sobre unas cuantas personas estimadas».

El angio-TAC se debe utilizar sobre todo en los siguientes casos:

  • En pacientes con dolores torácicos atípicos.
  • Cuando se han realizado pruebas de esfuerzo que son no concluyentes.
  • En miocardiopatías de origen desconocido.
  • En pacientes asintomáticos con múltiples factores de riesgo cardíaco (diabéticos).
  • En pacientes en los que interesa descartar enfermedad coronaria previa a cirugía cardíaca no coronaria.
  • En la evaluación de la permeabilidad de stents coronarios.
  • En anomalías coronarias congénitas.

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Cardioresonancia

Séneca sentenció: «Una esperanza reaviva otra esperanza; una ambición, otra ambición». La resonancia cardíaca ofrece esperanza y ambición. Se aplica como una exploración complementaria a la ecocardiografía cuando esta no es concluyente para el tipo de dolencia cardíaca, y se considera la técnica de primera elección para el estudio de algunas cardiopatías. Es una técnica inocua, ya que el paciente no se expone a radiaciones ionizantes, y permite obtener imágenes en cualquier plano con alta resolución espacial y con una excelente capacidad de diferenciación tisular sin necesidad de emplear contraste intravenoso.

Desde su implantación en la práctica clínica habitual, el número de indicaciones clínicas para las que la resonancia cardíaca se considera de gran utilidad es cada vez mayor. Además de la cuantificación de la función cardíaca, la valoración de la perfusión y la viabilidad miocárdica en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, constituye una de las indicaciones de mayor relevancia clínica. Otras indicaciones de gran interés incluyen el estudio de enfermedad valvular, miocardiopatías, enfermedad pericárdica (pericarditis constrictiva), masas cardíacas, cardiopatías congénitas (precirugía y poscirugía) y vascularización coronaria.

La cardiorresonancia permite realizar mediciones exactas de la función ventricular, el volumen miocárdico y la masa ventricular de los ventrículos izquierdo y derecho. También hace posible observar aneurismas y áreas de adelgazamiento de la pared, así como el remodelado miocárdico secundario a infartos de miocardio previos. Las secuencias permiten visualizar y valorar de forma semicuantitativa las anomalías de la contractilidad regional y objetivar la función sistólica. Asimismo, facilitan el análisis cuantitativo de las anomalías de la contractilidad de la pared ventricular.

Por otra parte, la resonancia cardíaca permite analizar la motilidad miocárdica y el engrosamiento de la pared del miocardio en reposo. La valoración de la disfunción valvular por resonancia cardíaca incluye la demostración en secuencias de la estenosis o hipertrofia de las cavidades cardíacas. La cardiorresonancia constituye asimismo una técnica útil para el diagnóstico de miocardiopatías hipertrófica y dilatada, ya que hace posible valorar el grosor miocárdico y el gradiente del tracto de salida, así como los movimientos anormales del septo y de las válvulas.

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En lo que se refiere al estudio de las masas cardíacas, se deben incluir secuencias anatómicas útiles para definir con exactitud el tamaño tumoral, determinar su punto de anclaje a las paredes cardíacas e identificar la invasión del miocardio. Las neoplasias malignas cardíacas primarias son raras e incluyen mixoma, lipoma, angiosarcoma, rabdomioma, fibroma y hemangioma.

Por otro lado, la valoración por resonancia cardíaca de las cardiopatías congénitas requiere un conocimiento exhaustivo de las manifestaciones clínicas específicas de cada enfermedad y de la disposición anatómica de las estructuras en cada anomalía. Para valorar las cardiopatías congénitas se emplean secuencias anatómicas de «sangre negra» y de «sangre blanca», así como secuencias cine, útiles para obtener información funcional.

La resonancia cardíaca no se puede utilizar en pacientes portadores de marcapasos. Aun así, como afirmara Gandhi, «cuando todos te abandonan, Dios se queda contigo».

Biología molecular

Decía Miguel de Cervantes: «Donde una puerta se cierra, otra se abre». Es indudable que asistimos al desarrollo de una nueva era de la farmacología molecular cardiovascular que permite la modulación de los mecanismos reguladores del tono y el crecimiento vascular, el crecimiento excesivo o deficitario del miocardio, la disfunción ventricular, la isquemia miocárdica, las arritmias, las dislipidemias y las condiciones trombógenas. Estos progresos, unidos a las futuras perspectivas en la biología celular/molecular/genética aplicables a la cardiología, constituyen el contenido medular de importantes y recientes publicaciones.

La biología molecular y genética ha permitido describir que un defecto o mutación en el gen del receptor LDL en el nivel hepático es el mecanismo responsable de la hipercolesterolemia familiar. En este contexto, cifras muy elevadas de LDL conducen a ateroesclerosis prematura y accidentes cardíacos y cerebrales.

De igual modo se han logrado avances en la genética de la cardiomiopatía hipertrófica familiar, entidad responsable de la mayoría de los casos de muerte súbita en atletas. En buena parte de estos pacientes se ha detectado una mutación en el gen de la miosina en los cromosomas.

La biología molecular favorece una visión más integral de la enfermedad cardiovascular y nos ha llevado al punto de partida de la enfermedad. Nos ha mostrado los mecanismos moleculares de las dolencias, las rutas para modular dichos mecanismos y para conseguir la reversión de las alteraciones en los niveles celular, molecular y genético.

Otra de las claves de la actuación del facultativo es el sentimiento profundo de la praxis médica y la aplicación del principio de Aristóteles: «La inteligencia consiste no solo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica».

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Genética, farmacogenética y farmacogenómica

El cribado genético se ha diseñado para conocer la predisposición de una persona a sufrir determinadas enfermedades. A través de un test de saliva se puede recoger una muestra de ADN y analizar los polimorfismos para, de una forma personalizada, prevenir y orientar el tratamiento a dianas terapéuticas.

Se pueden conocer los genes de la longevidad, así como los responsables de distintas enfermedades. El paradigma es el gen FLNC, descubierto en fechas muy recientes. Este gen es el codificante de la proteína «filamina C», cuya formación de agregados en el músculo cardíaco provoca miocardiopatía hipertrófica y es responsable de alteraciones cardíacas y muerte súbita. Con el estudio genético de este tipo de pacientes será posible anticiparse y, por ejemplo, implantar en ellos un desfibrilador que evite la fibrilación ventricular, la arritmia desencadenante de la muerte súbita.

En este enfoque reside el gran valor que han adquirido la farmacogenética y la farmacogenómica en la medicina personalizada. La primera permite conocer el efecto de la variabilidad genética de un individuo a determinados fármacos; la segunda facilita el estudio de las bases moleculares y genéticas de las enfermedades para desarrollar nuevas vías de tratamiento. Como afirmara Gandhi: «La educación es el alma más poderosa para cambiar el mundo».

En resumen, las distintas pruebas diagnósticas mencionadas permiten estudiar de forma exhaustiva cualquier enfermedad cardíaca y coronaria y realizar un abordaje terapéutico precoz. Su relevancia es cada vez más destacada ya que, parafraseando a Alejandro Dumas, «los peligros desconocidos son lo que inspiran más temor».

Dr. Manuel de la Peña MD, PhD