«El hombre muere para que nazca el héroe». Así lo escribió Luis Cernuda, gran escritor del siglo xx. La insuficiencia cardíaca es la causa del 20% de los ingresos hospitalarios en personas mayores de 65 años. Hoy en día es una enfermedad con incidencia y prevalencia crecientes, debido sobre todo al aumento de la esperanza de vida que se asocia al envejecimiento de la población. Aunque, como diría Dante, «quien sabe de dolor, todo lo sabe».
La insuficiencia cardíaca afecta a un 2% de la población general y al 10% de los ancianos en los países occidentales. Según estimaciones de la American Heart Association (AHA), alrededor de 6 millones de personas en Estados Unidos sufren insuficiencia cardíaca y unos 25 millones la padecen en el mundo. Aun así, como diría Aristóteles, «la esperanza es el sueño del hombre despierto».
La incidencia aumenta igualmente con la edad. Se duplica con cada década de la vida y es del 2 por mil entre los 35-65 años y de 12 por mil entre los 65-94 años. Supone además el 5% de los ingresos hospitalarios. Según Platón, «el tiempo es una imagen móvil de la eternidad».
La insuficiencia cardíaca se produce como resultado de un daño estructural o funcional cardíaco que conlleva una disfunción sistólica o diastólica y, en definitiva, una disminución del gasto cardíaco. Es un síndrome en cuya fase final confluyen varias cardiopatías. Sin duda, Baltasar Gracián tenía razón cuando afirmaba que «solo vive el que sabe».
Las principales causas de la insuficiencia cardíaca son: cardiopatía isquémica (40%), miocardiopatía dilatada (32%), valvulopatías (12%), miocardiopatía hipertensiva (11%) y otras entidades menos relevantes (5%). En estos escenarios clínicos recuerdo siempre a Gandhi y sus palabras confortadoras: «cuando todos te abandonan, Dios se queda contigo».
En cambio, en ausencia de cardiopatía conocida en pacientes que debutan con insuficiencia cardíaca de reciente comienzo, hasta un 50% de los casos son de origen idiopático. Por otra parte, alrededor de un 20-30% de los pacientes con insuficiencia cardíaca sufren fibrilación auricular. Así se pronunciaba Alejandro Dumas: «los peligros desconocidos son los que inspiran más temor».
Causas de insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca es la etapa final de un proceso de deterioro de la función del corazón como bomba. Se produce generalmente por una disfunción sistólica, secundaria a un deterioro de la contractilidad del ventrículo izquierdo, que ocasiona una reducción del volumen latido y del gasto cardíaco. También puede ser secundaria a disfunción diastólica, ocasionada por una reducción de la distensibilidad del ventrículo izquierdo. En ambas situaciones se produce una elevación de la presión de llenado del ventrículo izquierdo. Este problema no debe llevar al desánimo. Como dijera Horacio, «cada día es una pequeña vida».
Para compensar la reducción del gasto cardíaco se pone en marcha una activación neurohormonal que da lugar inicialmente a un aumento de la contractilidad y de la frecuencia cardíaca. Por otro lado, genera una vasoconstricción periférica para favorecer la circulación a órganos vitales, así como una expansión del volumen circulante (aumento de la retención renal de sodio). Estas medidas mejoran inicialmente el gasto cardíaco y la perfusión tisular, pero se acompañan de efectos perjudiciales a largo plazo. Entre ellos destacan aumento de la congestión pulmonar y edema periférico, además de un incremento de la poscarga que repercutirá negativamente en la función cardíaca al agravar el consumo de oxígeno miocárdico. Sin embargo, como diría Thomas Jefferson «los momentos más felices que mi corazón conoce son aquellos en que derrama su afecto sobre unas cuantas personas estimadas».
Por otra parte, la activación del sistema simpático se refleja en un aumento de las concentraciones de norepinefrina circulantes, las cuales se correlacionan con el grado de severidad de la insuficiencia cardíaca y con la supervivencia. A su vez, la reducción de gasto cardíaco estimula los receptores del seno carotideo y del arco aórtico, lo que favorece la liberación de hormona antidiurética. A través de un estímulo de la sed, esta liberación hormonal reduce la eliminación de agua y aumenta la ingesta hídrica, al tiempo que disminuye la concentración de sodio. El grado de hiponatremia es un predictor de supervivencia en estos pacientes aunque, como decía Thomas de Kempis «el hombre propone y Dios dispone».
Asimismo, el aumento de volumen circulante estimula la liberación del péptido natriurético atrial (PNA) en los pacientes con insuficiencia cardíaca, por lo que su determinación en sangre se ha utilizado para el diagnóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca asintomática. En la insuficiencia cardíaca crónica más severa se libera PNA y péptido natriurético cerebral, marcadores que han demostrado ser predictores de supervivencia y, probablemente, indicadores de respuesta al tratamiento. No obstante, Séneca diría que «una esperanza reaviva otra esperanza; una ambición, otra ambición».
Valoración Clínica
El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca puede ser difícil en las etapas iniciales. Se basa en una serie de manifestaciones clínicas unidas al diagnóstico de anomalías estructurales o funcionales. «En los momentos de crisis, solo la imaginación es más importante que el conocimiento», según palabras de Albert Einstein.
Las manifestaciones clínicas que identifican a los pacientes con insuficiencia cardíaca están relacionadas con:
- Signos y síntomas asociados a una disminución de la capacidad de funcional, como disnea y fatiga con el ejercicio. Para realizar una valoración precisa es necesaria una determinación de intercambio de gases y una medida de la saturación de oxígeno en sangre. Ahora bien, como decía Miguel de Cervantes, «donde una puerta se cierra, otra se abre».
- Síndrome de retención de líquidos, con las manifestaciones clínicas que conlleva. En este sentido debemos recordar que «jamás se penetra por la fuerza en un corazón», en frase de Molière.
- En algunos casos acuden a consulta pacientes sintomáticos o con clínica no cardiológica. En casos como estos estaba Sócrates invadido de razón, cuando afirmaba que «el grado sumo del saber es contemplar el por qué».
Modificación de estilos de vida
Los cambios más importantes relacionados con el estilo de vida tienen que ver con hábitos dietéticos como la restricción en el consumo de sal (recomendable una ingesta de sal inferior a 2-3 g al día), así como el abandono del consumo de alcohol y tabaco. Como diría Doug Larson, «la esperanza de vida aumentaría a pasos agigantados si los vegetales olieran tan bien como el tocino».
Tratamiento
Santiago Ramón y Cajal decía que «el arte de vivir mucho es resignarse a vivir poco a poco». Así pues, el tratamiento debe aliviar los síntomas, preservar o mejorar en lo posible la función miocárdica y reducir la mortalidad. La secuencia terapéutica escalonada comienza por introducir en primer lugar el tratamiento diurético dirigido a mejorar los síntomas de sobrecarga de volumen. Una vez optimizado el tratamiento diurético, se asocia a los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) (candesartán, valsartán, losartán, irbesartán, telmisartán) o los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA, como captopril, enalapril, lisinopril, ramipril). A continuación, una vez estabilizado el paciente y , si fuera necesario, puede iniciarse tratamiento betabloqueante en dosis bajas (carvedilol, metoprolol, bisoprolol).
Si los síntomas persisten pese a las medidas previas y, sobre todo cuando el paciente presenta fibrilación auricular, el tratamiento con digital facilitará el control de la respuesta ventricular. Sin embargo, como dijera Sófocles, «quien no haya sufrido lo que yo, que no me dé consejos». Ante la persistencia de los síntomas se debe valorar la introducción de antagonistas de la aldosterona (como la espironolactona), así como la combinación de hidralacina y nitratos.
Finalizo con un recuerdo de mi padre quien, a sus 97 años, superaba día a día su insuficiencia cardíaca. Gracias a su tesón y al equipo imbatible que formaba conmigo, manejaba clínicamente sus comorbilidades y, aunque yo le insistía en que había una vida mejor, él me replicaba que en el Reino de los Cielos no podría seguir viendo sus apasionados partidos del Real Madrid. Por ello hago mía una frase del uruguayo Mario Benedetti, uno de mis escritores favoritos: «el perdón es un puñado de sentimientos que a veces nos acaricia cuando el alma llora».
Manuel de la Peña, M.D., Ph.D.
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