Como admirablemente decía Confucio, “por muy lejos que el espíritu vaya, nunca irá más lejos que el corazón”. La cardioversión eléctrica consiste en la aplicación transtorácica de una descarga eléctrica de corriente continua. Es un procedimiento útil en el tratamiento de diversas arritmias y, a pesar de los avances farmacológicos y ablativos, la cardioversión continua siendo la mejor modalidad terapéutica para restaurar el ritmo sinusal. El término cardioversión implica que la descarga se administra con sincronización electrocardiográfica, justo en el periodo refractario absoluto (pico de la onda R) mientras que la desfibrilación se refiere a la aplicación de la descarga sin sincronización electrocardiográfica en cualquier momento del ciclo cardíaco.
Diferentes estudios demostraron que las descargas eléctricas a través del tórax eran útiles para suprimir arritmias y, desde hace años, su uso ha sido expandido y se ha convertido en una herramienta terapéutica fundamental de la cardiología actual.
La cardioversión es especialmente efectiva en taquicardias dependientes de reentrada (flutter atrial, taquicardia por reentrada intranodal, taquicardia ventricular monomórfica, flutter ventricular entre otras). El mecanismo por el cual la descarga suprime las taquicardias, que dependen de múltiples circuitos de reentrada, como FV y FA, aún no son completamente entendidos. Es importante comentar que la cardioversión eléctrica no es exitosa en el tratamiento de arritmias que dependen de un foco autónomo (taquicardia atrial, taquicardia auricular multifocal, etc.) porque ya existe un estado previo de despolarización. Pero, como decía Blaise Pascal, “el corazón tiene razones que la razón ignora”.
Diferentes estudios demostraron que las descargas eléctricas a través del tórax eran útiles para suprimir arritmias y, desde hace años, su uso ha sido expandido y se ha convertido en una herramienta terapéutica fundamental de la cardiología actual.
¿Qué tipos de desfibrilador existen?
Existen tres tipos de desfibriladores según la variable utilizada para escoger el tipo de descarga, la impedancia (Ohm), la energía (Julios) o la corriente eléctrica (Amperios). Los basados en la medición automática de la impedancia torácica permiten ajustar la energía a entregar a esta variable y este enfoque parece ser prometedor. Los basados en la corriente eléctrica entregan una dosis establecida de corriente y han mostrado ser equivalentes en éxito de desfibrilación a los basados en energía utilizando una cantidad significativamente menor de energía. Finalmente, la gran mayoría de los desfibriladores actuales se basan en la cantidad de energía a entregar por cada descarga, la cual puede ser ajustada según sea el requerimiento. En este sentido, me acuerdo de lo que decía el gran escritor francés Charles Pinot Duclós, “el idioma del corazón es universal: sólo se necesita sensibilidad para entenderlo y hablarlo”.
Técnica
Antes de una cardioversión electiva, se debe de realizar un examen físico detallado y tomar un electrocardiograma, laboratorios y paraclínicos básicos. El paciente debe de ser informado a su entera satisfacción y también deberá de haber estado en ayuno al menos 8 horas. Es necesario un acceso venoso y tener listo todo el equipo necesario para iniciar reanimación cardiopulmonar básica y avanzada.
Cuando todo esté listo, se administra analgesia y sedación I y se espera el inicio de su acción. Antes de la cardioversión, debe de preoxigenarse al paciente por un lapso de 5 a 10 minutos. Se enciende el desfibrilador, se selecciona el modo (sincronizado o no sincronizado) y el nivel de energía. Se carga el acumulador, se colocan las palas con abundante gel conductor, con presión firme, pero sin apoyarse en ellas y comprobando su adecuado contacto con la piel. Además, no debe de haber gel conductor en la piel entre ambas palas. El operador se retira de la camilla para no tener contacto con ella ni con el paciente y avisa a todo el equipo médico con voz fuerte y clara el momento en el que va a descargar. Se confirma visualmente que no haya contacto físico de ningún miembro del equipo con el paciente o con la camilla y se presionan los 2 botones de descarga de forma simultánea. Una vez administrada la descarga, se debe de checar el éxito o fracaso de la misma (se excluyen pacientes bajo RCP, en quienes las compresiones deben de iniciarse inmediatamente después de la descarga), se toman signos vitales, electrocardiograma y el paciente debe de continuar monitoreado hasta que recupere por completo el estado de alerta. En los primeros minutos de la postcardioversión, son frecuentes las arritmias y hay que mantener vigilancia estrecha. En las horas siguientes, deben de vigilarse datos de bajo gasto, insuficiencia cardíaca o arritmias, especialmente en pacientes con disfunción sistólica. Y, llegados a este punto, recordemos la genialidad de Albert Einstein, que decía que “el problema del hombre no está en la bomba atómica, sino en su corazón”.
Indicaciones y requerimientos de energía
Toda taquicardia que produce inestabilidad hemodinámica (hipotensión, insuficiencia cardiaca, alteraciones del estado de alerta, angina o datos de hipoperfusión) debe de ser tratada eléctricamente de manera inmediata. El único tratamiento exitoso para la fibrilación ventricular es la desfibrilación. También está indicado cardiovertir arritmias estables, sintomáticas y resistentes a tratamiento farmacológico y en condiciones en las que la taquicardia puede producir deterioro, por ejemplo, la fibrilación atrial asociada a síndrome coronario agudo. Los pacientes con síndrome de Wolff Parkinson White que se acompañan de fibrilación atrial pueden desarrollar respuestas ventriculares muy elevadas, por lo que también se recomienda la cardioversión.
Los niveles óptimos de energía aún son controversiales. Deben de ser suficientemente altos para alcanzar el éxito (ya que desfibrilaciones de repetición pueden lesionar al miocardio), pero no excesivos, porque también pueden ser perjudiciales. Por estos motivos, se recomienda que la cantidad de energía a administrar debe de ser la mínima efectiva y no superior a los 360 Joules.
En las arritmias supraventriculares, el éxito de la cardioversión se define como el retorno al ritmo sinusal, mientras que en la fibrilación ventricular (FV), el éxito se define como la terminación de la fibrilación ventricular (FV) y el inicio de un ritmo organizado, o asistolia, 5 segundos después de la descarga, sin importar la respuesta hemodinámica. Si existe fallo a la descarga, la dosis de energía debe de incrementarse entre descarga y descarga.
La fibrilación auricular es la arritmia que con mayor frecuencia se cardiovierte y, generalmente, se requiere iniciar con descargas de 100 J en monofásico y 25 o 50 J con bifásico. El éxito de la cardioversión oscila entre 75 – 90% y tiene relación inversa con la duración de la arritmia. La anticoagulación debe de continuarse en aquellos con riesgo de recurrencia.
El flutter atrial tipo I responde con dosis bajas de energía (25 – 50 J con onda bifásica o 50 -100 J con monofásica) y el tipo II con dosis moderadas (200 J).
Las taquicardias supraventriculares responden bien a las maniobras vagales, adenosina y verapamilo, pero, de ser necesario, pueden ser tratadas con descargas entre 25 y 50 J, alcanzando altas tasas de éxito aunque en algunos casos se requieren dosis altas probablemente relacionadas a localización profunda de la vía accesoria.
La taquicardia ventricular estable resistente a antiarrítmico puede cardiovertirse con tan sólo 25 o 50 J y esta dosis es efectiva hasta en el 90% de los casos. Generalmente se recomiendan dosis mayores (100 a 200 J) para evitar la necesidad de descargas de repetición.
En el caso de taquicardia ventricular inestable o fibrilación ventricular, la dosis es mucho mayor y se recomiendan de 120 a 200 J con desfibrilador bifásico y de 300 a 360 J con monofásico. En caso de arritmias persistentes, descargas subsecuentes pueden ser exitosas ya que disminuyen la impedancia transtorácica y, como decía Molière, “jamás se penetra por la fuerza en un corazón”.
Factores asociados al éxito de la cardioversión y desfibrilación
Son varios los factores que inciden en el éxito de la cardioversión / desfibrilación y, de forma general, pueden agruparse en:
- Factores del desfibrilador
- Técnica de desfibrilación
- Características de la arritmia
- Características del paciente
Ya se comentó que los desfibriladores deben de estar en óptimas condiciones y con adecuado mantenimiento. La duración de la arritmia (tanto en fibrilación auricular (FA) como en fibrilación ventricular (FV)) determina el grado de organización del impulso eléctrico y, a mayor duración, menor es el éxito de la descarga. El tamaño de las aurículas es pronóstico del éxito de la cardioversión en fibrilación auricular (FA) y se ha mostrado en estudios en animales que hasta el 96% de la energía entregada en cada descarga es “absorbida” por estructuras torácicas diferentes al miocardio, por lo que la técnica de aplicación debe de ser sumamente cuidadosa para optimizar los resultados. Los electrodos pueden influir en el éxito de la cardioversión. Convencionalmente, se colocan en la parte anterior y lateral del tórax o en la parte anterior y posterior del mismo. Aunque algunos estudios han observado que la colocación antero-posterior es superior, estos resultados no han sido ampliamente reproducidos. El tamaño de las palas también es importante, ya que es uno de los determinantes del flujo de la corriente eléctrica y se ha demostrado que, a mayor tamaño de la pala, mayor es el éxito de la cardioversión. Se recomiendan palas de 12 a 13 cm de diámetro para optimizar la descarga. La ventilación modifica la impedancia torácica y, en un modelo animal, es 13% mayor en la inspiración que en la espiración por lo que, de ser posible, hay que solicitarle al paciente que exhale antes de la descarga y, como decía Benjamín Franklin, “el corazón del loco está en la boca; pero la boca del sabio está en el corazón”.
Complicaciones
Las complicaciones de la cardioversión pueden ser graves y la gran mayoría pueden prevenirse. Habitualmente son energía-dependientes y pueden ser físicas o incluso psicológicas para el paciente. Con dosis bajas, el riesgo es bajo, pero a dosis altas puede presentarse hipotensión, arritmias e incluso edema pulmonar y, en estas situaciones, recordemos a William Shakespeare que decía que “mi corona está en mi corazón, no en mi cabeza”.
Se ha descrito elevación transitoria o intermitente del segmento ST después de la cardioversión tanto en fibrilación auricular (FA) como en taquiarritmias ventriculares. Un estudio observó elevación del segmento ST en 15% y depresión del mismo segmento en hasta el 35% aunque su repercusión clínica es cuestionable. A pesar de que la elevación post cardioversión de biomarcadores de mionecrósis parece ser escasa, hay que tener especial cuidado en pacientes con disfunción sistólica ya que la descarga puede ocasionar aturdimiento miocárdico severo por hasta 48 horas, especialmente en casos de fibrilación ventricular (FV) con RCP. La cardioversión en caso de intoxicación digitálica puede producir fibrilación ventricular (FV), aunque esto es muy raro en ausencia de signos de intoxicación.
Se debe enfatizar el riesgo cardioembólico asociado a la cardioversión de la fibrilación auricular. Estos fenómenos han sido descritos hasta en el 5.3% de los pacientes sin anticoagulación vs 0.8% en los que sí la reciben (47). El riesgo embólico es alto en fibrilación auricular (FA) sin anticoagulación, de duración indeterminada o > 48 h. Actualmente se recomienda anticoagulación oral terapéutica por al menos 3 semanas, lo que permite la disolución, organización y/o adherencia de trombos preformados e impide la formación de nuevos. De manera simultánea, debe realizarse un ecocardiograma transesofágico previo al procedimiento para descartar trombos intracavitarios con especial atención en la orejuela atrial izquierda y, como decía Tiberio, “los corazones duros se vencen con súplicas blandas”.
Con la preparación correcta, las complicaciones ventilatorias pueden minimizarse, pero la hipoxia, broncoaspiración y otras que se asocian a la sedación pueden presentarse. Las quemaduras generalmente son superficiales, pero se han descrito profundas. El riesgo disminuye con la adecuada colocación del gel conductor y aplicando presión firme sobre las palas. Hay que tener especial precaución con las diferentes formas de aplicación de la nitroglicerina (gel o parche cutáneo) ya que se han documentado igniciones, y como decía Milan Kundera “estoy bajo el agua y los latidos de mi corazón producen círculos en la superficie”.
Conclusiones
La cardioversión/desfibrilación es una herramienta de la cardiología actual sumamente importante para el tratamiento de diversas arritmias y con una alta tasa de éxito si es bien aplicada. Es fundamental realizar el diagnóstico de certeza de la arritmia incluyendo una historia clínica y examen físico completo, a fin de identificar el origen de la misma o posible fuente de complicaciones. El operador debe conocer adecuadamente la técnica, los principios básicos eléctricos, las características de la arritmia, del paciente y las posibles complicaciones para obtener los mejores resultados. Además, se debe tener disponible todo el equipo para iniciar reanimación cardiovascular básica y avanzada en caso de ser necesario. Sin lugar a dudas, coincido plenamente con Thomas Jefferson cuando afirmaba que “los momentos más difíciles que mi corazón conoce son aquellos en que derrama su afecto sobre unas cuantas personas estimadas”.
Manuel de la Peña, M.D., Ph.D.
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