Transformación de los sistemas de salud

Dostoievski siempre me inspira, máxime cuando recuerdo su afirmación de que «el secreto de la existencia humana no consiste solo en vivir, sino en saber para qué se vive». Una de las grandes preocupaciones contemporáneas es la optimización de los sistemas de salud. La evidencia empírica demuestra que el proceso para alcanzar, de forma simultánea, eficacia, eficiencia y mayor calidad en el ámbito de la salud requiere conceptualizaciones sofisticadas y multidisciplinarias. Desde la perspectiva del management, nos debemos comprometer con el proceso de mejora continua de las organizaciones, los sistemas, los procedimientos y las tecnologías, sin olvidar las capacidades y motivaciones humanas, necesarias para llevar adelante exitosamente el proceso de transformación. Como decía Séneca, «una esperanza reaviva otra esperanza; una ambición, otra ambición».

Cambios kafkianos que ocurren a escala mundial y que se asocian al fenómeno de la globalización reflejan una creciente demanda de servicios de salud. Con más motivo, la gestión del cambio implica aprender a producir un proceso de innovación permanente en la acción de las organizaciones. Con esta base filosófica de sustentación, los paradigmas del management han de hacer corresponsables a los profesionales sanitarios con el fin de generar un consenso acerca del compromiso del factor humano con los procesos de mejora continua de los sistemas de salud. En palabras de Aristóteles, «la esperanza es el sueño del hombre despierto».

Cambio de paradigma

Los nuevos paradigmas de los sistemas de salud deben ser particularmente sólidos en el ámbito del diseño estratégico, ya que su planificación tiene un gran impacto sobre el proceso global de modernización. En concreto, me refiero a la necesidad de otorgar mayor importancia a la «visión», la «misión», los «valores organizacionales» y las «líneas estratégicas de acción». Como dijo Tito Livio, «el sol no se ha puesto aún por última vez».

Diseño estratégico

Es esencial contar con una «visión» clara, aceptada y comprendida del entorno y de la organización. Esta visión se ha de enmarcar en un horizonte temporal extendido que haga posible declarar y validar una «misión», cualquiera que sea, para poder emitir juicios de coherencia, consistencia y «rentabilidad» de los proyectos de desarrollo de la organización, así como de las actividades operativas de la misma. Lo contrario en cualquier organización conduciría a errores, conflictos y aumento de costes. Este problema es especialmente grave en organizaciones que manejan la salud y la vida de seres humanos. Para este fin, como sugería san Mateo, «es lícito aprender hasta del enemigo».

Empowerment: gestión del cambio cultural

La transformación cultural es condición sine qua non del éxito de cualquier proyecto de modernización de un sistema de salud. En las concepciones organizacionales que se derivan de los nuevos paradigmas sobre el ser, el hacer y el conocer humano, el cambio de las culturas organizacionales debe ser un fin prioritario, objeto de diseño y perfectamente viable. Séneca insistía en que, «sin estudiar, enferma el alma». Por ello es preciso situar la cultura y las emociones en el centro del proceso de modernización.

Obviamente, este enfoque tiene consecuencias positivas, incluso sobre el aspecto clave de la relación médico-paciente, un facilitador del proceso de transformación organizacional. En este punto, el abandono del paradigma tradicional abre nuevamente un enorme espacio de modernización, al erradicar el paternalismo y el autoritarismo para generar una verdadera coparticipación de todo el personal en los sistemas de salud. De hecho, uno de los grandes consensos en el management moderno es que, solo sobre la base de una efectiva participación de todos los integrantes de una organización, es posible generar las innovaciones requeridas por la competencia permanente y creciente. Esta es la única vía para lograr un empowerment efectivo del conjunto de los integrantes de los sistemas de salud. No obstante, parafraseando a Bertrand Russell, «lo más difícil de aprender en la vida es qué puente hay que cruzar y qué puente hay que quemar».

Un nuevo escenario de envejecimiento y cronicidad

«¡Estudia! No para saber una cosa más, sino para saberla mejor», reiteraba Séneca. Hoy día es esencial profundizar en los cambios demográficos que se producen en el mundo. Es evidente que el aumento de la esperanza de vida y el progresivo envejecimiento de la población han motivado un incremento de las patologías crónicas, causantes del 80% de las consultas de atención primaria y del 60% de los ingresos hospitalarios. El sistema sanitario debe adaptarse a esta situación e incorporar nuevos instrumentos de gestión y estrategias en política sanitaria que ayuden a complementar el actual modelo asistencial basado en la atención de los enfermos agudos con otro orientado a la atención de problemas crónicos.

Los modelos actuales en el sector sanitario atraviesan por un momento importante debido a las políticas de ajustes y al incremento de la cronicidad y la morbilidad vinculado a una sociedad en un proceso acelerado de envejecimiento. Como signo de los tiempos, el 70-80% del gasto sanitario se dedica actualmente a enfermos crónicos, mientras el porcentaje de mayores de 65 años se incrementará del 16,1 al 27,5% en 2050. Por lo tanto, la dependencia se convertirá cada vez más en un problema fundamental al que habrá que dedicar más recursos económicos y asistenciales.

Ante esta situación, los sistemas sanitarios deben potenciar profundas transformaciones, conscientes de la necesidad de cambios en la gestión sanitaria. Merece especial atención el paciente crónico, que es un paciente polimedicado, con pluripatologías y con una importante necesidad de educación terapéutica.

La hoja de ruta debe estar orientada a la utilización de los recursos de la forma más racional y adaptada a los cambios que se producen. En definitiva, los cambios demográficos, los avances terapéuticos y los procesos de innovación tecnológica obligan a reequilibrar permanentemente la asignación de los recursos humanos y tecnológicos. Como refuerzo de esta actitud adquiere especial valor la máxima de Cicerón: «si quieres aprender, enseña».

Hacia los sistemas de salud proactivos

Otro aspecto esencial del cambio consiste en la evolución de un sistema sanitario reactivo y pasivo, que espera a los pacientes, hacia uno proactivo que interviene de forma anticipada con la finalidad de prevenir las enfermedades. Este cambio implicará un traslado progresivo de parte de la actividad asistencial que se realiza en los hospitales y centros de atención especializada hacia una provisión de cuidados con mayor peso en el nivel de atención primaria, en la medida de lo posible en el propio domicilio. Para ello debe pensarse en lo que decía Confucio: «aprender sin reflexionar es malgastar la energía».

La salud digital aumenta la visibilidad de las exigencias del paciente

Numerosos centros sanitarios incorporan hoy nuevas herramientas y capacidades que ayudan a transformar el sistema sanitario. Una de las prioridades es el avance hacia la sanidad digital por medio de un control más continuado de los pacientes, con el objetivo prioritario de hacerlos corresponsables en el manejo y control de sus enfermedades. Sin duda, Sócrates estaba invadido de razón cuando afirmaba que «el grado sumo del saber es contemplar el por qué». En este sentido, las nuevas tecnologías tendrán un papel primordial como elemento de colaboración en la asistencia de nuestros pacientes, ya que prácticamente cualquier proyecto innovador pasa por la aplicación de medidas que requieren la participación de las nuevas tecnologías como herramienta imprescindible.

Es preciso acercar el sistema al paciente con instrumentos como la historia clínica electrónica. Será fundamental disponer de un sistema electrónico para que los pacientes, como sujetos activos, puedan tener acceso, y así conocer su historial clínico y su sistema de citas. Ello será posible únicamente con la firma electrónica, de manera que se evitará la obligación de acudir al centro de salud para pedir los datos y se ahorrarán las dilaciones de ese proceso. Asimismo, se podrá acceder a la digitalización de las pruebas de imagen como ecografías, TAC, resonancias cardíacas y un largo etcétera, lo que evitaría la duplicidad de pruebas y reduciría costes, entre otras muchas ventajas.

El capital humano, principal activo de los sistemas de salud

«Nunca consideres el estudio como una obligación, sino como una oportunidad para penetrar en el bello y maravilloso mundo del saber», decía Albert Einstein. Este debe ser nuestro punto de partida para cubrir la necesidad de innovar desde dentro del propio sistema con profesionales comprometidos y dispuestos a trabajar para impulsar el cambio. Los profesionales sanitarios de los sistemas de salud constituyen un recurso con alto potencial modernizador si se les confiere el protagonismo de ser los actores centrales del proceso. Si se diseñan y ejecutan los programas de capacitación y motivación adecuados y se implementan simultáneamente incentivos acordes con la cultura y con el plan estratégico, dentro de un contexto de «dignificación» de la profesión sanitaria y de revalorización de la asistencia sanitaria, será perfectamente posible alcanzar desempeños organizacionales comparables con los que caracterizan a las mejores empresas privadas de cualquier sector.

El paciente, eje central de los sistemas de salud

El punto de partida debe ser el principio de Hipócrates, primun non nocere, con el ánimo de evitar la variación no deseada de calidad y resultados para no producir un daño a los pacientes. Asimismo, es esencial conocer sus principales necesidades: mejor trato, más tiempo de consulta y humanización de la asistencia sanitaria.

El rol del paciente ha cambiado. En la actualidad, solicita cada vez más calidad en los cuidados que recibe, seguridad en las interacciones del sistema sanitario, integración y coordinación entre los profesionales que lo atienden y eficiencia en la prestación de los cuidados. Hoy en día, los pacientes desean coparticipar en las decisiones relativas a su salud, demandan más información y formación para ser corresponsables de su estado de salud y necesitan aprender a gestionar el autocuidado de sus enfermedades. Esta actitud exige reorientar el sistema y facilitar más información a los ciudadanos, así como garantizarles el acceso a tratamientos innovadores y potenciar una educación terapéutica que contribuya a la adherencia a los tratamientos. El cambio de paradigma es evidente, y los pacientes deben situarse en el centro del sistema, en el núcleo de la innovación sanitaria. Solo así se logrará satisfacer sus necesidades.

No se trata de modificar la estructura de los servicios, sino su funcionamiento. Se ha producido un cambio en la demanda de los pacientes a la que los profesionales sanitarios debemos dar respuesta con la máxima eficiencia y seguridad. El objetivo es la mejora continua. Si perfeccionamos nuestros resultados y mejoramos la percepción del servicio, lograremos incrementar el valor para el paciente. Si a esto se suma una reducción de los costes, se creará un valor para toda la sociedad.

Libertad de elección de médico y hospital

«Donde una puerta se cierra, otra se abre», afirmaba Miguel de Cervantes. Resulta obvio que un proceso de modernización implicaría que el paciente tuviera el derecho a la libertad de elegir al médico y centro hospitalario o de atención primaria que considere idóneo para curarse. Así se fomentaría además la competencia entre centros y se asignarían los recursos vinculados a unos resultados tangibles.

Estilos de vida saludables

Es preciso promover la salud para modificar los estilos de vida hacia unos cánones más saludables. La recompensa será un mayor bienestar físico, emocional y mental.

Medicina personalizada y poblacional

Para lograr la transformación pretendida se necesita visión, misión y método. Se ha de trabajar para construir una medicina 5P: participativa, preventiva, predictiva, personalizada y poblacional. Esta medicina se basará en datos que permitan medir, analizar y evaluar.

Separar la provisión del aseguramiento

La reforma debe dirigirse a la reorganización de la atención asistencial, centrada en las necesidades del nuevo perfil del paciente, y a la implementación de nuevos modelos de compras y financiación. La clave reside en separar la financiación de la provisión y del aseguramiento de los servicios sanitarios. En el aspecto económico, es esencial la moderación de la demanda. Se ha de evitar lo innecesario y lo redundante, así como la dinámica de invertir y desinvertir. Lo importante es resaltar que la sanidad no es un gasto, sino una inversión.

La competencia profesional como motor de cambio

Nelson Mandela afirmaba taxativamente que «la educación es el arma más poderosa para cambiar el mundo». Según este enfoque, se hace necesario impulsar un modelo de acreditación de competencias profesionales, diseñado y desarrollado de forma consensuada por las organizaciones médicas colegiales, las sociedades científicas y los gobiernos como modelo estratégico de fondo que busque una organización más transversal, flexible y orientada al ciudadano. En este sentido, dos dimensiones de la calidad destacan como fundamentales: la seguridad del paciente y la educación médica.

A través de la gestión por procesos, la gestión clínica y la gestión por competencias es posible intentar cambiar lo más difícil: la actitud, que está dentro de la cultura de las organizaciones. Esta labor exige mucho esfuerzo. Los programas de acreditación, certificación y recertificación deben estar enfocados a la excelencia en la asistencia sanitaria y basarse en las buenas prácticas de los profesionales sanitarios, con el objetivo de reconocer los logros en su día a día. De este modo se persigue una mejora continua de la atención que se presta a los ciudadanos, así como el constante desarrollo profesional. La acreditación a través de estos desarrollos estratégicos permite convertir ese conocimiento tácito en explícito, es decir, clasificable, identificable, transmisible, visible y evaluable. Como en tantas ocasiones, una máxima de Aristóteles actúa como referente: «la inteligencia consiste no solo en el conocimiento, sino también en la destreza de saber aplicarlo en la práctica».

El manager

Una parte insustituible de la tarea del buen manager consiste en tomar decisiones racionales, informadas, coherentes y consistentes. No obstante, este modelo de acción gerencial debe ir respaldado por nuevas interpretaciones de la naturaleza humana que han empezado a emerger, como son la filosofía y la biología. El manager debe pilotar la transformación sanitaria generada en tres pilares de innovación: en el modelo de gestión, social y tecnológica. Cabe recordar que los médicos y los profesionales de salud trabajan en un modelo organizativo excesivamente burocratizado donde los costes se incrementan. Sin embargo, la tecnificación no debería sustituir al «arte del médico», máxime si reflexionamos sobre una frase de Benjamín Franklin: «dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo».

Escuelas de management: liderazgo

Alguien tiene que asumir el liderazgo, y nadie mejor que los profesionales sanitarios. Para este fin es imperativo revitalizar las escuelas de management de directivos de salud, identificar y reconocer a los líderes de opinión y dotarlos de habilidades directivas. El siguiente axioma de Confucio sirve como guía: «me lo contaron y lo olvidé; lo vi y lo entendí; lo hice y lo aprendí». Personalmente, estoy convencido de la importancia de conceptualizar la gestión del conocimiento, cuya base deben ser los valores, los principios éticos y la fuerza espiritual, que son los ingredientes que dotan al líder sanitario de una posición carismática.

Indicadores

El uso de indicadores resulta imprescindible para medir la presencia de aquellos factores que determinan la buena gestión, la que obtiene resultados idóneos para la organización, para sus profesionales y para los pacientes. Además de realizar el análisis de la situación y definir estrategias de mejora, los directivos han de medir la evolución de sus resultados para aprovechar los recursos de manera óptima. La mejora de la gestión exige que las instituciones cuenten con una autonomía real y que sus resultados asistenciales y económicos sean relevantes para determinar los recursos que se les asignan.

Impulsar la gestión clínica

La reforma debe concentrarse en el desarrollo de la gestión por procesos y en una organización basada en equipos más horizontales y menos jerarquizados. Uno de los cambios esenciales es el perfeccionamiento de la gestión clínica, la descentralización de decisiones de los equipos directivos a los responsables clínicos, de manera que estos asuman una mayor autonomía y capacidad de decisión, no solo en los aspectos asistenciales, sino en cuestiones relacionadas con las gestión, la organización y la planificación de sus unidades. Las organizaciones deben exigir cambios internos y externos y adaptarse a la nueva realidad tecnológica y social. La transformación del actual modelo sanitario obligaría también a la simplificación de la burocracia, la gestión integral de la información clínica y la transparencia. Puede aludirse aquí a una cita de Albert Einstein: «yo no enseño a mis alumnos, solo les procuro las condiciones en las que puedan aprender».

I+D+I

Los países que más invierten en I+D+I en biotecnología, biomedicina y farmacología son los que liderarán el talento. Esta actitud se resume en una máxima de Louis Pasteur: «si no conozco una cosa, la investigaré».

Pay for value

Siempre tengo muy presente a Gregorio Marañón, que argumentaba que «la capacidad de entusiasmo es signo de salud espiritual». Esta visión debe inspirarnos para caminar hacia un nuevo modelo en el que se otorgue un valor real a la «curación del paciente». Ante la necesidad de invertir mejor, lo ideal sería retribuir al médico por curar al paciente (pay for value). Este nuevo marco conceptual abriría un horizonte en el que los pilares de los sistemas de salud sean reducir los tiempos de espera al mínimo, mejorar el trato y humanizar la medicina. Esta labor implica a los profesionales sanitarios y a las asociaciones de pacientes, cuya participación activa es necesaria para la toma de decisiones de los sistemas de salud basados en los aspectos espirituales y filosóficos.

La transformación de los sistemas de salud es posible. Para ello, nada mejor que seguir el razonamiento de Walt Disney: «todos nuestros sueños pueden hacerse realidad, si tenemos el coraje de perseguirlos».

Manuel de la Peña, M.D., Ph.D.

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