«No es valiente aquel que no tiene miedo, sino el que sabe conquistarlo», señalaba Nelson Mandela. La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica, responsable de aproximadamente dos tercios de las hospitalizaciones secundarias por alteraciones del ritmo cardíaco. Como consecuencia del envejecimiento de la población y de la mayor supervivencia de los pacientes cardiópatas, su prevalencia continúa en aumento, lo que la convierte en un problema de salud pública que consume una gran cantidad de recursos sanitarios. Ahora bien, como decía René de Chateaubriand, «mientras el corazón tiene deseo, la imaginación conserva ilusiones».
Las arritmias más comunes son las extrasístoles, el flutter y la fibrilación auricular. Los pacientes viven las arritmias con sensación de angustia. Piensan «ya está aquí otra vez», lo que les crea una situación de incertidumbre. Como diría Publio Siro, «la vida en sí es corta, pero la desgracia la hace larga».
El paciente describe los síntomas de las arritmias cardíacas como palpitaciones más o menos severas, malestar inespecífico, fatigabilidad, sudoración, depresión, desánimo, repercusión sobre la calidad de vida, presíncope y síncope. Aunque, como diría Aristóteles, «no se puede desatar un nudo sin saber cómo está hecho». Por ello, es preciso realizar un electrocardiograma (ECG) o un Holter de 24 horas, y en pacientes con arritmias complejas se puede implantar un dispositivo de Holter subcutáneo (revealt). Por este motivo, siempre tengo muy presente en mis decisiones clínicas al descubridor del síndrome de Lown-Ganon-Leving, el cardiólogo y Premio Nobel Bernard Lown, quien desde el día que lo conocí, en 1997, me transmitió unos valores y principios que constituyen los cimientos de mi actividad profesional.
La fibrilación auricular se vive con miedo, ya que para los pacientes «los peligros desconocidos son lo que inspiran más temor», según palabras de Alejandro Dumas. Se caracteriza por latidos auriculares incoordinados y desorganizados, que producen un ritmo cardíaco rápido e irregular. Agrava la insuficiencia cardíaca, y esta promueve la fibrilación auricular, con lo que se crea un círculo vicioso. De hecho, durante mucho tiempo se creyó en el carácter caótico y desorganizado de la activación auricular en la fibrilación auricular.
Esta dolencia se considera una de las epidemias cardiovasculares más crecientes en el siglo XXI. Es una de las principales causas de morbimortalidad, y aumenta el riesgo de muerte, de insuficiencia cardíaca congestiva y de fenómenos embólicos. Uno de cada seis accidentes cerebrovasculares ocurre en un paciente con FA.
La primera pauta del tratamiento es anticoagular al paciente y mantener el valor de INR (relación internacional normalizada) en rango terapéutico de 2-3. Los anticoagulantes más innovadores, que no requieren un control de INR, son dabigatrán, apixabán y rivaroxabán. También se puede utilizar el clásico acenocumarol que, aunque requiere un control periódico de INR, ofrece la ventaja de tener antídoto, la vitamina K. Además, hace innecesario vigilar la función renal y hepática.
El siguiente paso consiste en seleccionar bien al paciente para elegir el abordaje terapéutico adecuado, que se basa en cardioversión, antiarrítmicos (dronedarona, amiodarona, propafenona, flecainida), glucósidos cardiotónicos (digoxina), betabloqueantes cardioselectivos (atenolol, bioprolol, metaprolol), antagonistas del calcio (verapamilo y diltiazem), marcapasos y desfibriladores, y/o ablación con catéter por radiofrecuencia.
Como alternativa a la anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular, se utiliza un parche transcutáneo con dispositivos (Plaato, Watchman) que aíslan la orejuela izquierda, es decir, la cierran. Estas técnicas ofrecen resultados alentadores, al evitar la formación de trombos y, por tanto, los accidentes cerebrovasculares.
En el manejo clínico del paciente con arritmias, insisto en que la clave es seleccionar al paciente para adecuar su tratamiento. Se tendrá muy presente la afirmación de Kant: «el sabio puede cambiar de opinión. El necio, nunca». Llegado este punto, resultará de ayuda recordar el siguiente estribillo: «si el corazón no camina, dale adrenalina; si medio camina, atropina; si late a mil, verapamil, y si la arritmia está cabrona, dale amiodarona».
Los fármacos de los que se dispone para mantener el ritmo sinusal (control de ritmo), así como aquellos que controlan la repuesta ventricular en presencia de FA (control de frecuencia), no son efectivos en todos los pacientes. Algunos presentan además importantes efectos adversos. Estas limitaciones en el tratamiento farmacológico han condicionado el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas, como la ablación con catéter por vía femoral. En la actualidad, las tasas de éxito de la ablación de FA pueden alcanzar el 70-80%, aunque con una tasa de recurrencia alta. Además, aún hoy persisten cuestiones sin resolver acerca del abordaje intervencionista óptimo, principalmente por falta de conocimiento de los mecanismos exactos que originan y mantienen esta arritmia en la gran mayoría de los pacientes. Urge resolver estas cuestiones ya que, como decía Woody Allen, «me interesa el futuro porque es allí donde pasaré el resto de mi vida».
Etiología
- Hipertensión.
- Enfermedad coronaria.
- Estenosis mitral (debida a cardiopatía reumática o prolapso mitral), insuficiencia mitral.
- Miocardiopatía hipertrófica.
- Pericarditis, cardiopatía congénita.
- Cirugía cardíaca previa.
- Enfermedades pulmonares: neumonía, cáncer de pulmón, embolia pulmonar, sarcoidosis.
- Consumo de cocaína.
- Consumo de alcohol excesivo.
- Hipotiroidismo o hipertiroidismo.
- Intoxicación por monóxido de carbono.
- Algunos procesos infecciosos.
- Antecedentes familiares, mutaciones genéticas.
Clasificación de la fibrilación auricular
Las directrices del American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA) y la European Society of Cardiology (ESC) sobre fibrilación auricular recomiendan el sistema de clasificación siguiente, que se basa en la relevancia clínica.
Cardioversión
A mi querido padre le cardiovertimos su flutter a los 90 años, y a los 98 le sometimos a una cardioversión de su fibrilación auricular, con lo que logramos una reversión a ritmo sinusal. Él siempre se mostraba dispuesto, pues quería mantener su buena calidad de vida, y me replicaba con su frase favorita de Gregorio Marañón: «el entusiasmo es signo de salud espiritual».
Un factor clave en estos casos clínicos es evitar las recurrencias, para lo cual es esencial manejar adecuadamente los fármacos antiarrítmicos. Según las guías clínicas, la cardioversión debe ser el primer paso antes de la ablación. La cardioversión eléctrica consiste en la aplicación transtorácica de una descarga eléctrica de corriente alterna. Es un procedimiento útil en el tratamiento de diversas arritmias y, a pesar de los avances farmacológicos y ablativos, la cardioversión continua se mantiene como la mejor modalidad terapéutica para restaurar el ritmo sinusal.
El término «cardioversión» indica que la descarga se administra con sincronización electrocardiográfica, justo en el período refractario absoluto (pico de la onda R). En cambio, «desfibrilación» se refiere a la aplicación de la descarga sin sincronización electrocardiográfica en cualquier momento del ciclo cardíaco. En este punto conviene recordar que «la felicidad del cuerpo se funda en la salud; la del entendimiento, en el saber», como decía Tales de Mileto.
Ablación
En el momento actual, el procedimiento de ablación está dirigido al aislamiento eléctrico de las venas pulmonares. Para ello puede utilizarse desconexión eléctrica focal, que consiste en aplicar radiofrecuencia solo en las áreas de contacto eléctrico que conectan la vena pulmonar con el miocardio auricular, o ablación circunferencial, en la que se aplica radiofrecuencia alrededor del ostium de una o hasta de las cuatro venas pulmonares (aislamiento global).
El objetivo de la ablación de venas pulmonares consiste en eliminar la actividad eléctrica en dichas venas pulmonares (ablación focal) o evitar que dicha actividad se propague a la aurícula izquierda (aislamiento de venas pulmonares). Como diría Víctor Hugo: «el futuro tiene muchos nombres. Para los débiles es lo inalcanzable. Para los temerosos, lo desconocido. Para los valientes, la oportunidad».
La ablación de venas pulmonares requiere el acceso a la aurícula izquierda, ya sea a través de un foramen oval permeable o de una punción transeptal. Una vez dentro de la aurícula izquierda, para la desconexión eléctrica focal se utilizan catéteres multipolares que terminan en asa o espiral y se apoyan en la unión entre las venas pulmonares y la aurícula, y que permiten localizar los puntos de entrada de la actividad auricular en la vena pulmonar para su ablación. Para el aislamiento circunferencial son de gran ayuda los sistemas de navegación no fluoroscópica, que favorecen una reconstrucción electroanatómica de la aurícula izquierda, y las venas pulmonares, que facilitan la navegación de los catéteres en la aurícula izquierda y la aplicación de energía alrededor de la desembocadura de las venas pulmonares hasta conseguir el aislamiento eléctrico de las mismas. Durante todo el procedimiento es necesario mantener niveles altos de anticoagulación para prevenir el desarrollo de trombos que podrían tener acceso a la circulación no solo pulmonar, sino también cerebral y periférica debido al abordaje transeptal. Según Séneca, «el que logra empezar un camino lo tiene ya medio hecho».
Desde el punto de vista anatómico, la ablación cardíaca con radiofrecuencia produce lesiones redondeadas bien definidas de 4-6 mm de diámetro. El estudio histológico en la fase aguda muestra una zona central de necrosis coagulativa, rodeada de un halo hemorrágico y separado del miocardio sano por una estrecha zona de tejido de granulación. A los dos meses, aproximadamente, las lesiones evolucionan hacia la fibrosis con infiltrados de células grasas e inflamatorias. Recuerdo aquí una frase de Anatole France: «al final de nuestra vida, creo que las únicas cosas agradables serán las que soñamos y las que no llegamos a hacer».
Si quieres saber más sobre el procedimiento de ablación cardíaca sigue leyendo aquí.
Manuel de la Peña, M.D., Ph.D.
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