Para seleccionar los pacientes candidatos a la ablación percutánea de las venas pulmonares, es importante tener bien documentada la fibrilación auricular y que el enfermo se encuentre sintomático. En los pacientes seleccionados se debe realizar con anterioridad un ecocardiograma transesofágico con anterioridad, para descartar la presencia de trombos intracavitarios. La realización de resonancia magnética o tomografía computarizada puede ser de gran utilidad para conocer la anatomía exacta de la aurícula izquierda y las venas pulmonares. Aunque, como decía Séneca, «la vida es como una escuela de gladiadores: convivir y pelear».
Planificando la ablación
Para que el resultado de un procedimiento de ablación resulte satisfactorio son necesarias tres cosas. En primer lugar, es imprescindible el conocimiento y la comprensión del mecanismo de las arritmias. Además, se requiere el conocimiento preciso de las estructuras anatómicas implicadas en la taquicardia. Por último, se ha de disponer de la tecnología necesaria que permita colocar un catéter y aplicar la corriente de radiofrecuencia en una zona critica del circuito de la taquicardia. Como decía Víctor Hugo, «quien no es dueño de su pensamiento no es dueño de sus actos».
Los estudios electrofisiológicos y los procedimientos de ablación son técnicas complejas que requieren una planificación adecuada. En primer lugar, y antes de iniciar el procedimiento, es imprescindible que tanto el paciente, como sus familiares sean informados sobre los riesgos y los beneficios de las distintas opciones diagnósticas y terapéuticas. Una vez aceptada la realización del estudio electrofisiológico y de la ablación, debe proporcionarse información específica sobre las técnicas de cateterización, la posible necesidad de conseguir cierto grado de sedación en algunos procedimientos, la necesidad (en la mayoría de los casos) de provocar la arritmia, la duración aproximada de la intervención, el porcentaje estimado de éxito y la posibilidad de aparición de complicaciones. No olvidemos las palabras de Francisco de Quevedo: «todos deseamos llegar a viejos y todos negamos que hemos llegado».
En cuanto a la medicación antiarrítmica, excepto en los casos en los que se quiera evaluar el efecto específico de un fármaco, es imprescindible que el paciente esté libre de fármacos antiarrítmicos para minimizar el efecto de los mismos en el buen desarrollo del procedimiento. Se recomienda su suspensión durante al menos cinco semividas del fármaco en cuestión. Si el paciente está en tratamiento crónico con anticoagulantes orales suele recomendarse su suspensión unos días antes del procedimiento y el inicio, según el riesgo embólico, de tratamiento sustitutivo con heparina de bajo peso molecular o perfusión de heparina sódica intravenosa.
Antes de empezar el procedimiento, se procederá al lavado y rasurado de la piel en las zonas de acceso vascular (habitualmente, las ingles). En general, los estudios se realizan con anestesia local en la zona de punción, si bien ocasionalmente, según el tipo de procedimiento y las características del paciente, puede ser necesaria la sedación o incluso la anestesia general (algo frecuente en las ablaciones de fibrilación auricular).
Por último, resulta imprescindible una adecuada monitorización electrocardiográfica con electrocardiograma (ECG) continuo de 12 derivaciones de la presión arterial no invasiva y de la saturación periférica de oxígeno mediante pulsioximetría. En este sentido, puede recordarse el dicho de Horacio: «la virtud es el punto medio entre dos vicios opuestos».
Estudio electrofisiológico
Antes de la realización de la ablación, aunque en general durante la misma sesión, se realiza un estudio electrofisiológico diagnóstico que hace posible conocer los mecanismos de la arritmia y la localización anatómica de los sustratos susceptibles de ablación. Este estudio exige la colocación de diversos electrocatéteres que permitirán recoger señales eléctricas y aplicar estímulos desde distintos puntos del corazón. El emplazamiento de los catéteres en el corazón derecho se realiza a través de las venas (por lo común, una o las dos venas femorales y, a veces, alguna vena tributaria de la cava superior) y, con control radiológico, se suelen colocar en la aurícula derecha alta, en la región del haz de His, en el ápex del ventrículo derecho y, según el procedimiento, también en el seno coronario.
El acceso a la aurícula izquierda se realiza a través del septo interauricular, bien a través de un foramen oval cuando esté permeable (15-20% de los pacientes) o mediante punción transeptal (técnica de Mullins). Al ventrículo izquierdo y a algunas zonas de la aurícula izquierda se puede acceder a través de la arteria femoral, en sentido retrógrado por la aorta (abordaje retrógrado transaórtico). Llegado este punto, como diría Benjamín Franklin, «si el hombre alcanzara la mitad de los deseos que tiene redoblaría sus inquietudes».
Cartografía y aplicación de radiofrecuencia
Una vez que se han colocado los catéteres, y gracias a los registros intracavitarios obtenidos (electrogramas), se estudia inicialmente la conducción basal del enfermo, así como las propiedades eléctricas del sistema de conducción, a través de la estimulación eléctrica programada. Posteriormente se trata de inducir la arritmia y, con la ayuda de los registros intracavitarios (secuencias de activación) y de determinadas maniobras de estimulación desde distintos puntos intracavitarios de forma basal, se intenta conocer el mecanismo electrofisiológico de la arritmia. También se intenta determinar la localización precisa de las estructuras anatómicas fisiológicas (sistema de conducción específico, áreas de miocardio auricular) y no fisiológicas (por ejemplo, vías accesorias anómalas), que son cruciales en el mantenimiento de la arritmia. «El deseo vence al miedo, atropella inconvenientes y allana dificultades», como dijera Mateo Alemán.
La aplicación de radiofrecuencia se realiza con un catéter especial que tiene su zona distal deflectable y facilita la colocación de la punta exactamente en el lugar deseado. Como he comentado anteriormente, la energía de la radiofrecuencia es una corriente alterna de alta frecuencia que se aplica entre el electrodo distal del catéter de ablación y un parche que se suele colocar en la región escapular izquierda del paciente. De forma general, si el lugar de aplicación es el óptimo, la arritmia o la conducción por la vía accesoria desaparecerá en los primeros segundos. En caso contrario, se continuará con la cartografía en busca de mejores posiciones de ablación. A veces, como ocurre en los procedimientos de ablación de flutter o fibrilación auricular, se requieren aplicaciones numerosas y prolongadas que consigan líneas de bloqueo en determinadas regiones intracardíacas y que determinarán el éxito del procedimiento.
Complicaciones
A pesar de los avances de los últimos años, la ablación de la fibrilación auricular es un procedimiento complejo no exento de complicaciones. Entre ellas destacan perforación y taponamiento cardíaco, accidentes tromboembólicos y estenosis de venas pulmonares. Para evitar las dos primeras son factores clave la manipulación cuidadosa de los catéteres y una adecuada punción transeptal, así como niveles altos de anticoagulación.
El factor más importante en el desarrollo de estenosis de venas pulmonares es la aplicación de energía de radiofrecuencia dentro de las venas pulmonares. Por ello, en la actualidad predomina la aplicación ostial o antral, que ha demostrado excelentes resultados y ha minimizado la posibilidad de tal complicación. Otra complicación tardía de los procedimientos de ablación de la fibrilación auricular es la proarritmia; la creación de lesiones amplias en la aurícula izquierda puede servir de sustrato anatómico y electrofisiológico para la producción de taquicardias auriculares por reentrada en la aurícula izquierda, que también son abordables mediante procedimientos de ablación con catéter. Como dijo Oscar Wilde, «a veces podemos pasarnos años sin vivir en absoluto y de pronto toda nuestra vida se concentra en un solo instante».
Para concluir, quiero recordar una frase del Dalái Dama: «si la mente está ocupada con pensamientos positivos, es más difícil que el cuerpo enferme».