«Primum non nocere», lo primero es no hacer daño a un paciente. Siempre tengo presente esta máxima a la hora de tomar decisiones clínicas, siguiendo el ejemplo de Hipócrates (V a.C.), padre de la medicina y autor del Corpus hippocraticum. El principio hipocrático debe ser el core de nuestra praxis médica. En medicina, es de tanto sentido común que, cuando lo aplicamos en nuestra práctica clínica, evitamos numerosos problemas y minimizamos el riesgo en nuestras actuaciones médicas. Máxime en unos días en que los médicos hemos de vivir atrincherados en un «sistema de medicina defensiva», que no debería desvirtuar nuestro objetivo de curar.
Cada día coincido más con Nietzsche, que pensaba que «el poder lo tiene quien pone los valores con los cuales actuamos». Aunque el poder ejerce a veces una acción positiva y creativa y logra muchos objetivos, también puede ser negativo y destructivo. Estas dos miradas acompañan al poder del médico y también pueden estar impregnadas en el paciente. Esos polos opuestos (+-) influyen en los resultados de la relación médico-paciente. Coloquialmente, se habla de «tener química»; aunque si no la hay no pierdas el tiempo, pues se trata de una sensación mutua.
Una idea muy ligada a la forma de actuar del poder del médico es la idea de «su imagen» de fortaleza, de la posibilidad de hacerse presente, de manifestarse, de lo que sería el movimiento. Aristóteles y Santo Tomás de Aquino caracterizan al «médico con personalidad», al «médico con alma» y que marca una impronta en la consulta médica. Si estas virtudes se conjugan con «la intencionalidad del médico», habremos encontrado la primera entrada hacia la autopista de la curación. El paciente verá una luz y saldrá del túnel. ¡Enhorabuena!
Considero importante conceptualizar los poderes del médico. Empiezo por el «poder de Esculapio», el más común e impersonal, que se adquiere en las Facultades de Medicina y se refiere a los conocimientos, las habilidades y el manejo de instrumentos médicos. Por su parte, el «poder social» corresponde al status social del médico. Son muchas las decisiones que la sociedad delega en los médicos, lo que implica en ocasiones asumir grandes responsabilidades. También cabe hablar del «poder del conocimiento», es decir, la gestión del conocimiento y de las evidencias médicas, que agrega una consideración especial, algo mítica, que atrae a todos los pacientes.
Asimismo, existe el «poder de la palabra», fundamentado en la persuasión y en la libertad. Por último, algunos médicos disfrutan de un «poder carismático», basado en las habilidades propias y cuyos ingredientes son el coraje, la persistencia, la intuición («ojo clínico»), la capacidad de decidir, de ser líder. Otras de sus cualidades son la firmeza en las actitudes, afectuosidad, capacidad de escuchar y cierta fuerza espiritual, que actúa en los pacientes y en los otros colegas. El poder carismático es muy importante a la hora de transmitir valores, actitudes, aunar opiniones, sacar adelante proyectos. Max Weber insiste en que eso no se hereda ni se transmite a los discípulos. El carisma médico es algo espiritual.
Por supuesto, no olvido el «poder del paternalismo», según el cual apenas se dice nada y se explica menos, solamente se actúa. Este poder se expresa como una manera muy ancestral de mirar a los pacientes, y sugiero que en nuestra época no se utilice.
En definitiva, dicho desde el pragmatismo, si un médico sabe conjugar los distintos poderes (de Esculapio, carismático, social, de conocimiento y de la palabra) construye su barco para salir a navegar con viento en popa en un océano de pacientes.
Desde que tengo el grato honor de presidir el Instituto Europeo de Salud y Bienestar Social, hace ya más de 20 años, he logrado alcanzar mi sueño: cumplir la misión encomendada de crear una corriente de opinión encaminada a la excelencia médica y a la satisfacción de los pacientes. Para ello, ha sido preciso crear instrumentos de participación activa de los pacientes e intercambio de experiencias con médicos eminentes. Por eso, cuando participo en congresos médicos, finalizo mis discursos con un «siempre juntos», porque es obvio que solo se consiguen sinergias si se trabaja con alianzas y en equipo.
Llegado a este punto, he de recurrir inmediatamente a Galeno (130 d.C.), mi otro médico griego favorito. Dotado de un conocimiento profundo de los fármacos elementales y creador de la farmacoterapia y de las geniales fórmulas galénicas. Así se refleja en su obra capital, Methodo medendi, sobre el arte de la curación. He de decir que tuvo la habilidad de aprovechar su posición privilegiada como médico en el Imperio Romano de Marco Aurelio y no dudó en ningún momento en diseccionar cadáveres (seguramente de algunos gladiadores). Una práctica que le permitió realizar numerosos descubrimientos y erigirse en el paradigma de la medicina y la farmacia.
Como me gusta decir, «imaginación al poder». Porque Galeno inventó la «triaca», el polifármaco por excelencia. Esta fórmula contenía «70 ingredientes» y ha sido un remedio tradicional para numerosas enfermedades durante 18 siglos, desde el periodo romano hasta el año 1920 cuando, por poner un ejemplo, el Colegio de Farmacéuticos de Madrid, que lo fabricaba, decidió que la triaca pasara a formar parte del museo.
En 1752, el Royal College of Physicians de Edimburgo lo había excluido de la farmacopea. Así pues, si miramos atrás y reflexionamos sobre los casi dos mil años de uso de la triaca, cabría replantearse, como hago yo, proceder a su rescate inmediato y su uso clínico como coadyuvante, aunque tan solo fuera por su efecto placebo.
No obstante, en la actualidad, la enorme inversión económica que se dedica a I+D+i permite disponer cada día de nuevas moléculas enormemente innovadoras. Con su ayuda, se está haciendo posible, de forma inequívoca, curar infinidad de enfermedades para cumplir un sueño antiguamente inalcanzable.
En la actualidad, los médicos contamos con importantes recursos tecnológicos tanto en pruebas de imagen médica diagnósticas, como en procedimientos terapéuticos, muchos mínimamente invasivos. Este arsenal diagnóstico y terapéutico confirma la gran revolución experimentada por la medicina y permite al médico un abordaje del paciente con más probabilidades de éxito en la curación.
Mi conclusión: un médico sabio debe intentar, con base en las evidencias científicas, conjugar fármacos innovadores, recursos tecnológicos, biomarcadores, biología molecular, terapia celular y medicina traslacional. Combinará todo ello con «su intencionalidad» y tomará plena conciencia de sus verdaderos poderes, para así construir el camino hacia la excelencia médica.
Ten paciencia Isaac, claro que no me olvido de ti. Me refiero a Isaac Asimov, para quien «el aspecto más triste de la vida actual es que la ciencia gana en conocimiento más rápidamente que la sociedad en sabiduría». Ello supone un gran desafío y, precisamente desde este blog, pretendo otorgar valor al conocimiento y describir los avances más innovadores de la medicina. A menudo me basaré en mis propias vivencias en estancias hospitalarias y que, con una vocación de humilde escritor, compartiré con vosotros. Como decían mis adorables Beatles: «cuando escribes algo, eso muestra dónde estás».
Ya podéis empezar a calentar motores, y acordaos de las palabras de Fleming: «a veces uno encuentra un hallazgo cuando no lo está buscando».
Manuel de la Peña, M.D., Ph.D.
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