Válvula Mitral: Anatomía, Prolapso y Cirugía Cardiovascular

¿Nunca te has preguntado como funciona tu corazón por dentro? o ¿Qué cavidades tiene? Bien, vas a conocer tu corazón por dentro… 

La válvula mitral es una estructura cardíaca fundamental cuya integridad determina la eficiencia con que tu corazón bombea sangre. Cuando esta válvula falla, las consecuencias pueden ir desde síntomas leves hasta insuficiencia cardíaca severa que necesita intervención quirúrgica inmediata.

Comprender cómo funciona la válvula mitral, qué patologías la afectan y cuándo se recomienda la cirugía puede ayudarte a tomar decisiones informadas sobre tu salud cardiovascular.

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¿Qué es la válvula mitral?

La válvula mitral es una de las cuatro válvulas cardíacas que controlan el flujo unidireccional de sangre a través del corazón.

Localizada entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo, actúa como una compuerta que se abre durante la diástole para permitir el llenado ventricular y se cierra durante la sístole para evitar que la sangre retorne hacia la aurícula cuando el ventrículo se contrae.

Esta válvula cardíaca recibe su nombre por su parecido con la mitra de un obispo, dada su forma característica de dos valvas.

Su función es crucial: permite que sangre oxigenada procedente de los pulmones fluya hacia el ventrículo izquierdo, que posteriormente la bombeará a todo el organismo a través de la válvula aórtica y la aorta.

Anatomía de la válvula mitral

Componentes estructurales

El aparato mitral completo es una estructura compleja formada por varios componentes cuyo funcionamiento de la válvula depende de de cada elemento:

Valvas: La válvula mitral consta de dos valvas: la valva anterior (más grande) y la posterior (más pequeña). Estas valvas de la válvula mitral están compuestas por tres capas histológicas: la atrialis (lado auricular), la spongiosa (capa media) y la fibrosa (lado ventricular).

La movilidad de los velos permite su apertura y cierre coordinados durante el ciclo cardíaco.

Anillo mitral: Es el tejido fibroso que rodea el orificio mitral y al cual se insertan las valvas. Con forma de «silla de montar» tridimensional, el anillo mitral no es un anillo circular plano sino una estructura dinámica que cambia de tamaño y forma durante el ciclo cardíaco.

El plano del anillo mitral se contrae durante la sístole, reduciendo el área del orificio y ayudando la coaptación completa de las valvas.

Cuerdas tendinosas: Son estructuras fibrosas finas y resistentes que conectan el borde libre de las valvas con los músculos papilares.

Las cuerdas tendinosas evitan que las valvas se prolapsen hacia la aurícula izquierda durante la contracción ventricular, manteniendo la competencia valvular.

Músculos papilares: Dos proyecciones musculares (anterolateral y posteromedial) que emergen de la pared del ventrículo izquierdo. El músculo papilar se contrae simultáneamente con el ventrículo, ajustando la tensión en las cuerdas tendinosas y optimizando el cierre valvular.

Funcionamiento normal

Durante la diástole ventricular, cuando el ventrículo izquierdo se relaja, la presión en su interior cae por debajo de la presión en la aurícula izquierda. Este gradiente de presión produce la abertura de la válvula mitral, permitiendo que sangre oxigenada fluya desde la aurícula al ventrículo.

Durante la sístole ventricular, cuando el ventrículo se contrae y la presión intracavitaria aumenta, las valvas se cierran herméticamente, impidiendo el reflujo sanguíneo.

Este cierre depende de la integridad del conocimiento de su anatomía completa: valvas flexibles, cuerdas tendinosas íntegras, músculos papilares funcionantes y anillo mitral competente.

Patologías de la válvula mitral

Las enfermedades de la válvula mitral son sorprendentemente comunes.

La enfermedad de la válvula mitral afecta a más de 2 millones de personas solo en Estados Unidos, con prevalencia que aumenta significativamente con la edad, alcanzando más del 10% en adultos mayores de 75 años.

• Insuficiencia mitral (regurgitación): La válvula no cierra del todo, permitiendo reflujo de sangre hacia la aurícula durante la sístole. Es la valvulopatía más común en países europeos.
• Prolapso de la válvula mitral: Una o ambas valvas se abomban anormalmente hacia la aurícula durante la sístole, normalmente asociado con degeneración mixomatosa.
• Estenosis mitral: Estrechamiento del orificio mitral que dificulta el flujo sanguíneo desde la aurícula al ventrículo. La estenosis mitral es un estrechamiento típicamente causado por fiebre reumática.
• Enfermedad mixta: Combinación de insuficiencia y estenosis en dicha válvula.
• Endocarditis infecciosa: Infección bacteriana de las valvas que puede destruir tejido valvular rápidamente.

Insuficiencia mitral

La insuficiencia mitral se clasifica según su mecanismo en primaria (cuando el problema reside en la válvula misma) y secundaria o funcional (cuando la válvula es anatómicamente normal pero la dilatación ventricular impide su cierre completo).

Causas y tipos

Degeneración mixomatosa: Es la causa más frecuente en países desarrollados. La degeneración mixomatosa afecta entre 0.6-2.4% de la población y representa más del 60% de los casos que requieren cirugía de la válvula mitral.

En este proceso, las valvas se vuelven redundantes, engrosadas y elásticas debido a cambios en el colágeno y la matriz extracelular.

Insuficiencia mitral funcional: Ocurre cuando el ventrículo izquierdo se dilata por enfermedad coronaria o miocardiopatía dilatada.

Causa reumática: Aunque menos frecuente en países desarrollados, la fiebre reumática sigue siendo causa importante en regiones en desarrollo, produciendo engrosamiento y fusión de valvas y cuerdas tendinosas.

Rotura de cuerdas tendinosas: Puede ocurrir espontáneamente, especialmente en contexto de degeneración mixomatosa, o secundaria a trauma, endocarditis infecciosa o infarto que afecta un músculo papilar.

Disfunción del músculo papilar: El infarto del miocardio que afecta la pared donde se inserta un músculo papilar puede ocasionar insuficiencia mitral aguda y catastrófica.

Clasificación de severidad

La insuficiencia mitral se gradúa como leve, moderada, severa o insuficiencia grave. La insuficiencia mitral grave se define por un área de orificio regurgitante efectivo ≥0.4 cm², volumen regurgitante ≥60 ml por latido, y fracción regurgitante ≥50%. Esta clasificación es fundamental para determinar el momento óptimo de intervención quirúrgica.

Prolapso de la válvula mitral

El prolapso valvular mitral representa el desplazamiento anormal de una o ambas valvas más de 2 mm por encima del plano del anillo mitral durante la sístole. Afecta aproximadamente 2-3% de la población general, con mayor prevalencia en mujeres (relación 2:1), aunque los hombres tienden a presentar síntomas más severos.

El prolapso resulta típicamente de degeneración mixomatosa de la válvula, caracterizada histológicamente por proliferación de la capa spongiosa con acumulación excesiva de mucopolisacáridos.

Existen dos formas principales: la enfermedad de Barlow (forma difusa con redundancia extensa de tejido valvular) y la deficiencia fibroelástica (forma más localizada con adelgazamiento valvular).

Aunque frecuentemente benigno, el prolapso mitral puede progresar a insuficiencia mitral significativa. El riesgo de progresión depende del grado de redundancia valvular, engrosamiento de las valvas, y presencia de regurgitación mitral al diagnóstico.

Los pacientes con insuficiencia mitral secundaria a prolapso tienen mortalidad anual del 3-6% con tratamiento médico exclusivo.

Estenosis mitral

La estenosis mitral, definida como estrechamiento de la válvula que obstaculiza el flujo desde la aurícula al ventrículo, contrasta marcadamente con la insuficiencia. Mientras la estenosis impide el llenado ventricular adecuado, la insuficiencia permite reflujo durante la eyección.

La causa principal sigue siendo la cardiopatía reumática, responsable de más del 90% de casos en países en desarrollo.

El proceso inflamatorio crónico produce fusión de las comisuras valvares, engrosamiento y calcificación de las valvas, y acortamiento de las cuerdas tendinosas, reduciendo progresivamente el área del orificio mitral desde los 4-6 cm² normales hasta menos de 1 cm² en casos severos.

Síntomas de enfermedad de la válvula mitral

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad mitral varían según el tipo de disfunción y severidad:

• Disnea: Dificultad respiratoria progresiva, inicialmente con esfuerzo y posteriormente en reposo, causada por congestión pulmonar cuando la presión en la aurícula izquierda se transmite retrógradamente a los pulmones.
• Fatiga: Debilidad generalizada secundaria a gasto cardíaco reducido, especialmente evidente en insuficiencia mitral severa donde parte del volumen eyectado retorna a la aurícula.
• Palpitaciones: Sensación de latido irregular, frecuentemente asociada con fibrilación auricular que complica hasta 50% de casos de valvulopatía mitral crónica.
• Edema pulmonar: Acumulación aguda de líquido en los pulmones, manifestación dramática de rotura súbita de cuerdas tendinosas o descompensación de estenosis severa.
• Fibrilación auricular: Arritmia que aparece en 30-40% de pacientes con fibrilación auricular y valvulopatía mitral, incrementando el riesgo embólico y deteriorando la función ventricular.

Diagnóstico de patología valvular mitral

Ecocardiografía

La ecocardiografía constituye la piedra angular del diagnóstico. La ecocardiografía transtorácica proporciona excelente visualización de la anatomía valvular, permitiendo evaluar la movilidad de los velos, presencia de prolapso, engrosamiento valvular, calcificaciones, y cuantificar la severidad de la insuficiencia o estenosis.

La ecocardiografía transesofágica ofrece imágenes de mayor resolución, especialmente valiosas para planificar estrategias de reparación o cuando la ventana transtorácica es subóptima.

Esta técnica permite evaluar detalladamente la reparabilidad de la válvula, factor crítico en la decisión entre reparación de la válvula mitral versus reemplazo.

Mediante ecocardiografía también se mide el área del orificio mitral en casos de estenosis, se calcula el volumen regurgitante en la insuficiencia, y se evalúa el impacto sobre la función ventricular y el tamaño de las cámaras cardíacas.

Otras pruebas diagnósticas

El cateterismo cardíaco permite mediciones hemodinámicas directas y evaluación de enfermedad coronaria concomitante. La resonancia magnética cardíaca proporciona cuantificación precisa de volúmenes regurgitantes y caracterización tisular.

La radiografía de tórax muestra agrandamiento de silueta cardíaca y congestión pulmonar en casos avanzados.

Tratamiento médico

El manejo farmacológico no corrige la disfunción valvular pero puede aliviar síntomas y prevenir complicaciones. Los diuréticos reducen la congestión pulmonar.

Los betabloqueantes y antagonistas de canales de calcio controlan la frecuencia cardíaca en fibrilación auricular. La anticoagulación previene fenómenos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular o válvula protésica mecánica.

Sin embargo, el tratamiento médico de la insuficiencia mitral grave tiene mal pronóstico: mortalidad de 20% al año y 50% a cinco años sin cirugía, enfatizando la importancia de la intervención oportuna.

Cirugía de la válvula mitral

Reparación de la válvula mitral

La reparación de la válvula mitral es el estándar terapéutico para insuficiencia mitral degenerativa cuando la válvula es reparable. Esta técnica quirúrgica preserva la válvula nativa mediante diversas maniobras:

• Anuloplastia: Implante de un anillo protésico, típicamente en forma de «silla de montar» para restaurar la geometría tridimensional del anillo mitral y facilitar la coaptación valvular.
• Resección de segmentos prolapsados: Especialmente de la valva posterior.
• Transferencia de cuerdas: Reemplazo de cuerdas tendinosas rotas con cuerdas sintéticas o transferidas.
• Técnicas sobre las valvas: Plicaturas, acortamiento de valvas elongadas.

La reparación ofrece ventajas sustanciales sobre el reemplazo de la válvula: mejor preservación de la función ventricular, menor mortalidad operatoria (0.7-1.27%), buena supervivencia a largo plazo (92.9% a 5 años, 87.2% a 10 años), y no requiere anticoagulación permanente excepto durante 3 meses postoperatorios.

Reemplazo de la válvula

El reemplazo se reserva para valvas severamente degeneradas, calcificadas o destruidas donde la reparación no es factible.

La decisión entre prótesis mecánica (requiere anticoagulación permanente pero dura indefinidamente) versus biológica (durabilidad limitada a 10-15 años pero sin anticoagulación) depende de edad, preferencias del paciente, y contraindicaciones para anticoagulación.

Aunque el reemplazo de la válvula mitral ha mejorado dramáticamente con técnicas modernas, preservar la válvula nativa mediante reparación sigue siendo preferible cuando es técnicamente posible.

Criterios para cirugía

Las guías actuales de cardiología establecen indicaciones precisas para intervención quirúrgica. Se recomienda la cirugía en:

• Insuficiencia mitral grave con síntomas (clase I).
• Insuficiencia severa asintomática con disfunción ventricular (fracción de eyección <60% o diámetro sistólico final >40 mm).
• Insuficiencia severa durante cirugía de revascularización coronaria o cirugía de válvula aórtica.
• Estenosis mitral severa (área <1.5 cm²) con síntomas.

La reparabilidad de la válvula es factor crítico: cuando la reparación es probable, la cirugía puede considerarse incluso en pacientes asintomáticos con insuficiencia grave de la válvula, dado el excelente pronóstico postoperatorio.

Pronóstico y seguimiento

Los resultados tras cirugía son excelentes cuando se realiza oportunamente. La reparación mitral restaura la esperanza de vida a niveles comparables con la población general en todas las edades, incluidos personas de avanzada edad.

Sin embargo, el retraso en la intervención hasta desarrollar disfunción ventricular irreversible compromete los resultados.

El seguimiento incluye ecocardiografía periódica: anual tras reparación, más frecuente tras reemplazo biológico para detectar deterioro protésico.

Los pacientes con insuficiencia mitral reparada requieren profilaxis antibiótica antes de procedimientos dentales para prevenir endocarditis infecciosa.

Avances en cirugía cardiovascular

La cirugía cardiovascular está evolucionando hacia técnicas menos invasivas. La reparación mediante minitoracotomía derecha ofrece recuperación más rápida que la esternotomía tradicional.

La tecnología MitraClip permite reparación percutánea mediante cateterismo, uniendo los bordes de ambas valvas para reducir la regurgitación mitral sin cirugía abierta. Esta técnica beneficia especialmente a pacientes de alto riesgo quirúrgico.

Los sistemas de mapeo tridimensional permiten planificación quirúrgica detallada. Las prótesis de nueva generación ofrecen mejor hemodinámica. La investigación en terapia génica para prevenir degeneración mixomatosa progresiva muestra resultados prometedores en modelos animales.

La válvula mitral, aunque pequeña en tamaño, tiene impacto monumental en la salud cardiovascular. La detección temprana de enfermedad mitral, seguimiento apropiado con ecocardiografía, y cirugía oportuna cuando está indicada ofrecen buenos resultados y restauran calidad de vida.

El futuro promete técnicas aún menos invasivas y potencialmente tratamientos que prevengan la degeneración valvular desde sus orígenes moleculares.

Fuentes:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7377922/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553135/
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https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.121.020919