Taquicardia Auricular Multifocal: Arritmia Compleja del Ciclo Cardíaco y Sístole Auricular

Si te han diagnosticado taquicardia auricular multifocal o has visto este término en el informe de tu electrocardiograma, tendrás multitud de preguntas. Esta arritmia supraventricular, aunque poco habitual, tiene implicaciones clínicas importantes que todo paciente debe comprender.

La taquicardia auricular multifocal es un desafío en cardiología, sobre todo porque con frecuencia se confunde con fibrilación auricular. Entender sus características, causas y tratamiento puede marcar la diferencia en el pronóstico.

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¿Qué es la taquicardia auricular multifocal?

La taquicardia auricular multifocal es una arritmia cardíaca caracterizada por múltiples focos de activación auricular que compiten por el control del ritmo cardíaco.

A diferencia de la taquicardia auricular focal o monofocal, donde un único foco genera el ritmo, en la forma multifocal hay al menos tres sitios diferentes en ambas aurículas que disparan impulsos eléctricos descoordinadamente.

Esta alteración del ritmo cardíaco interfiere con el ciclo cardíaco normal, específicamente comprometiendo la eficacia de la sístole auricular, esa contracción final de las aurículas contribuye entre 20-30% al llenado ventricular.

La prevalencia en la población hospitalizada es relativamente baja, estimada entre 0.05% y 0.32%. Sin embargo, su presencia raramente es un hallazgo aislado: la multifocal es una arritmia típicamente asociada con enfermedad grave subyacente, especialmente enfermedades pulmonares crónicas como la EPOC.

Fisiopatología y mecanismo

El mecanismo que desencadena esta taquicardia no está esclarecido al 100%, pero la teoría más aceptada indica que se trata de actividad desencadenada por postdespolarizaciones tardías.

Las condiciones que aumentan el calcio intracelular en los miocitos auriculares —como hipoxia, hipercapnia, acidosis y elevación de catecolaminas— favorecen estos fenómenos.

Cuando múltiples regiones de la aurícula desarrollan automaticidad aumentada, cada una genera su propio impulso con diferente morfología de onda P en el ECG.

Esta competencia entre focos altera la secuencia normal de activación que habitualmente inicia en el nodo sinusal, resultando en un ritmo auricular multifocal caótico.

La alteración del ciclo cardíaco tiene consecuencias hemodinámicas. La pérdida de sincronía en la contracción auricular compromete el llenado ventricular óptimo, reduciendo el gasto cardíaco hasta un 20-30% en algunos pacientes.

Causas de la taquicardia auricular multifocal

Las causas subyacentes son fundamentales para comprender esta arritmia:

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): Es la causa más común, presente en aproximadamente 60% de los casos. La hipoxia crónica, hipercapnia y el uso de medicamentos broncodilatadores como teofilina predisponen a esta taquicardia.
• Insuficiencia cardíaca: El deterioro de la función cardiaca normal aumenta la presión auricular y promueve la aparición de focos ectópicos múltiples.
• Enfermedades cardiovasculares: Enfermedad coronaria, valvulopatías y miocardiopatía se asocian frecuentemente con esta arritmia, especialmente cuando coexisten con patología pulmonar.
• Alteraciones electrolíticas: La hipokalemia (niveles bajos de potasio) y la hipomagnesemia son gatillos críticos. Mantener una concentración de potasio superior a 4 mEq/L es esencial para prevenir esta arritmia.
• Toxicidad medicamentosa: La intoxicación por teofilina, digitálicos y ciertos broncodilatadores puede desencadenar múltiples focos auriculares.
• Sepsis e infecciones: Los estados inflamatorios sistémicos, especialmente infecciones pulmonares, pueden puede desencadenar esta taquicardia.
• Postoperatorio: Hasta 28% de los pacientes con esta arritmia la desarrollan tras cirugía mayor.

Manifestaciones médicas y síntomas

La mayoría de pacientes con tienen síntomas relacionados con su enfermedad de base más que con la arritmia misma:

• Palpitaciones: Sensación de latido irregular y acelerado, aunque muchos pacientes no las detectan.
• Disnea: Dificultad respiratoria que puede ser difícil de distinguir de la causada por la enfermedad pulmonar subyacente.
• Fatiga: Debilidad generalizada.
• Mareos o presíncope: Especialmente cuando la frecuencia ventricular es muy rápida y pone en jaque el llenado cardíaco.
• Dolor torácico: Puede aparecer isquemia miocárdica cuando la taquicardia aumenta la demanda de oxígeno en pacientes con enfermedad coronaria subyacente.

Diagnóstico de la taquicardia auricular multifocal

Características en el ECG

El diagnóstico esclarecedor se establece a través de el electrocardiograma. Ha de tener los siguientes puntos:

Frecuencia auricular superior a 100 lpm: Aunque algunos autores sugieren que una frecuencia superior a 90 latidos por minuto tiene mejor correlación clínica con exacerbaciones de EPOC.

Al menos 3 morfologías diferentes de onda P: Esta es la característica definitoria. Las ondas P muestran contornos, amplitudes y duraciones variables en un mismo registro de ECG. 

Intervalos PP irregulares: La distancia entre ondas P consecutivas varía constantemente, reflejando la competencia entre múltiples focos.

Intervalos PR variables: Cada impulso auricular toma tiempos diferentes para alcanzar el nodo auriculoventricular, generando intervalos PR cambiantes.

Línea isoeléctrica entre ondas P: A diferencia de la fibrilación auricular donde la línea de base ondula constantemente, aquí existe retorno a la línea basal entre ondas P.

Complejos QRS normales: Los ventrículos se activan normalmente, descartando origen ventricular de la taquicardia.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial con otras arritmias supraventriculares es crucial:

Fibrilación auricular: Es la confusión más frecuente. En fibrilación auricular, no existen ondas P discretas sino ondulaciones fibrilatorias irregulares. El manejo es completamente diferente: mientras la fibrilación auricular puede responder a cardioversión eléctrica y requiere anticoagulación, la taquicardia auricular multifocal no.

Flutter auricular: Muestra ondas de flutter características en «diente de sierra» con frecuencia auricular regular de 250-350 lpm, muy diferente del patrón multifocal.

Taquicardia sinusal con extrasístoles auriculares frecuentes: Las extrasístoles son morfológicamente uniformes y menos numerosas que en la taquicardia auricular multifocal.

Taquicardia supraventricular por reentrada: Presenta ondas P uniformes y frecuencia auricular regular.

Taquicardia auricular focal vs multifocal

La diferencia entre taquicardia auricular focal (monofocal) y multifocal tiene claras diferencias:

La taquicardia auricular focal o auricular focal se origina de un único foco ectópico, localizado en zonas específicas como la crista terminalis, las orejuelas auriculares o, especialmente, las venas pulmonares.

La vena pulmonar superior derecha es un sitio común de origen. En el ECG, todas las ondas P muestran morfología idéntica.

La localización del foco en las taquicardias focales puede determinarse mediante sistemas de mapeo tridimensional de la activación cardíaca durante estudios electrofisiológicos. 

La presentación también difiere: la taquicardia auricular focal puede ser paroxística o persistente, con episodios que inician y terminan abruptamente.

La forma multifocal, en cambio, tiende a ser más sostenida mientras persista la enfermedad de base.

El pronóstico varía significativamente: mientras las taquicardias focales pueden puede desencadenar fibrilación auricular focal si se mantienen sostenidas, especialmente aquellas originadas en las venas pulmonares, la forma multifocal raramente progresa a fibrilación auricular debido a su naturaleza transitoria vinculada a la condición subyacente.

Tratamiento de la taquicardia auricular multifocal

Tratamiento de la enfermedad base

El tratamiento de elección para la taquicardia auricular multifocal es abordar agresivamente la enfermedad de base. Esta arritmia es fundamentalmente un epifenómeno de enfermedad sistémica grave, y su resolución depende de controlar la condición subyacente:

• Control de la hipoxia: Optimización de la ventilación y oxigenoterapia en pacientes con insuficiencia respiratoria.
• Corrección de alteraciones electrolíticas: Repleción de potasio para mantener niveles superiores a 4 mEq/L y magnesio por encima de 2 mEq/L.
• Tratamiento de infecciones: Antibióticos apropiados cuando existe sepsis o neumonía.
• Ajuste de medicación broncodilatadora: Reducción de teofilina si existe toxicidad.
• Manejo de insuficiencia cardiaca: Optimización de diuréticos y vasodilatadores.

Tratamiento farmacológico

A diferencia de otras arritmias supraventriculares, los fármacos antiarrítmicos tradicionales. La cardioversión eléctrica no está indicada y no tiene efectividad.

Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos: El verapamilo y diltiazem son los agentes de primera línea cuando se requiere control de la frecuencia ventricular.

Actúan enlenteciendo la conducción en el nodo auriculoventricular, reduciendo la respuesta ventricular sin eliminar necesariamente la taquicardia auricular.

Betabloqueantes: Aunque útiles para ralentizar la respuesta ventricular, deben usarse con mucha precaución en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva severa debido al riesgo de broncoespasmo.

Amiodarona: Este antiarrítmico de clase III puede considerarse en casos refractarios. Tiene la ventaja de controlar la frecuencia y convertir el ritmo a ritmo sinusal, pero su uso está limitado por sus efectos adversos, especialmente la toxicidad pulmonar en pacientes con EPOC.

Magnesio intravenoso: Incluso con niveles séricos normales de magnesio, la administración intravenosa puede suprimir focos ectópicos auriculares y reducir la frecuencia ventricular.

Adenosina y flecainida generalmente no son efectivos y no se recomiendan para esta arritmia específica.

Procedimientos de ablación

Los procedimientos de ablación con catéter son muy limitados en la taquicardia auricular multifocal. Dado que la arritmia es transitoria y secundaria a enfermedad sistémica, la ablación raramente está indicada.

Sin embargo, en casos excepcionales de taquicardia auricular multifocal refractaria con compromiso hemodinámico severo que no responde al tratamiento farmacológico, se ha realizado ablación del nodo auriculoventricular combinada con implante de marcapasos permanente.

Estudios pequeños muestran que esta estrategia reduce la frecuencia ventricular en promedio 56 latidos por minuto y logra control de la frecuencia adecuado en 84% de los pacientes, aunque crea bloqueo AV completo permanente.

Para las taquicardias auriculares focales, en contraste, la ablación mediante sistemas de mapeo tridimensional de la activación cardíaca ofrece tasas de éxito superiores al 90%, especialmente cuando el foco se localiza en las venas pulmonares o la crista terminalis.

El mapeo tridimensional de la activación cardíaca permite identificar con precisión el foco que genera el ritmo arritmogénico para su eliminación selectiva.

Pronóstico y complicaciones

El pronóstico a largo plazo de la taquicardia auricular multifocal está determinado primariamente por la severidad de la enfermedad de base más que por la arritmia misma.

La mortalidad intrahospitalaria reportada alcanza el 45%, cifra alarmante que refleja la gravedad de las condiciones subyacentes.

La edad promedio de los pacientes afectados es 72 años, con múltiples comorbilidades. En pacientes con EPOC que requieren ventilación mecánica, la presencia de taquicardia auricular multifocal se asocia con mortalidad del 87%, comparada con 23.5% en aquellos sin esta arritmia.

Las complicaciones incluyen:

Riesgo de fibrilación auricular: Aunque menos frecuente que con las taquicardias focales sostenidas, existe posibilidad de progresión, especialmente si la arritmia persiste.

Taquimiocardiopatía e insuficiencia cardíaca: La frecuencia cardíaca elevada sostenida puede deteriorar progresivamente la función cardiaca, especialmente cuando supera 120-130 lpm durante semanas o meses. El ventrículo desarrolla remodelado adverso con dilatación y reducción de la fracción de eyección.

Eventos embólicos: Aunque el riesgo es bajo comparado con fibrilación auricular, la disfunción auricular prolongada puede favorecer formación de trombos, especialmente en la orejuela auricular izquierda.

La buena noticia es que la taquicardia auricular multifocal generalmente es transitoria. Cuando se trata agresivamente la enfermedad de base, la arritmia suele resolverse espontáneamente en días o semanas.

La recuperación del ritmo sinusal normal con restauración de una sístole auricular efectiva mejora significativamente el gasto cardíaco y los síntomas.

Prevención y seguimiento

La prevención se centra en el manejo óptimo de las enfermedades cardiovasculares y pulmonares crónicas. En pacientes con EPOC, el control de la frecuencia de exacerbaciones, adherencia al tratamiento inhalado, cesación tabáquica y vacunación contra influenza y neumococo reducen el riesgo de desarrollar esta arritmia.

El seguimiento debe incluir monitorización electrocardiográfica regular en pacientes con enfermedades predisponentes, especialmente durante hospitalizaciones por exacerbación respiratoria o descompensación cardíaca. La vigilancia de electrolitos y ajuste de medicaciones potencialmente arritmogénico son fundamentales.

En pacientes que han experimentado episodios previos, el reconocimiento temprano de síntomas y tratamiento precoz de la enfermedad de base pueden prevenir recurrencias o reducir su duración.

La taquicardia auricular multifocal representa un desafío clínico que requiere reconocimiento rápido y manejo integral. Aunque la arritmia raramente es mortal, su presencia señala enfermedad sistémica grave que requiere atención inmediata.

El enfoque terapéutico debe centrarse en la enfermedad de base, con tratamiento farmacológico dirigido al control de la frecuencia solo cuando sea necesario. El pronóstico depende fundamentalmente de la capacidad para revertir la condición subyacente que desencadenó esta alteración del ritmo cardíaco.

Fuentes:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459152/
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0012369216395721
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1933624/
https://en.wikipedia.org/wiki/Multifocal_atrial_tachycardia