Parafraseando a Washington Irving, «el corazón es una fuente de alegría que regala sonrisas a todo lo que hay en sus proximidades». Sin embargo, tiene un gran enemigo silencioso: la hipertensión arterial (HTA), cuyo origen, es decir, la causa o etiología, es desconocida en el 90-95% de los casos (forma idiopática). La hipertensión tiene una fuerte influencia hereditaria, y tan solo en un 5-10% de los casos es secundaria a otras enfermedades.
La presión arterial es un ritmo circadiano, es decir, oscila durante las 24 horas del día con una tendencia a elevarse por la mañana y descender durante el sueño. La presión arterial sistólica (PAS, la primera cifra) es la presión sanguínea en las arterias durante la sístole ventricular, cuando la sangre es expulsada desde el corazón a las arterias. La presión arterial diastólica (PAD, la segunda cifra) es la presión en la diástole, cuando el corazón se relaja y las aurículas se llenan de sangre.
Se diagnostica hipertensión arterial cuando las cifras de presión arterial sistólica y/o diastólica, medidas en la consulta, son iguales o superiores a 140/90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18 años. Para tener valor diagnóstico, los niveles de presión arterial deben estar elevados en dos o más medidas obtenidas adecuadamente. El The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) definió como prehipertensión a la presión arterial comprendida entre 120/80 mmHg y 139/89 mmHg. Esta categoría permite identificar a personas con alto riesgo de desarrollar hipertensión, si bien la cifra puede variar según el sexo y la edad del paciente.
Se habla de hipertensión sistólica aislada cuando existe una presión sistólica elevada conjuntamente con una presión diastólica normal. Esta situación es frecuente en personas de edad avanzada.
La hipertensión al ejercicio es una elevación excesiva de la presión arterial durante la actividad física. Durante el ejercicio, el intervalo considerado normal para los valores sistólicos está entre 200 y 230 mmHg. Si se superan estos valores, es un indicio de que el individuo tiene riesgo de desarrollar hipertensión en reposo en el futuro.
La hipertensión arterial secundaria ocurre solo en el 5-10% de los casos y obedece a múltiples causas. Entre ellas se encuentran hipertiroidismo o hipotiroidismo, feocromocitoma, enfermedad de Cushing, acromegalia, nefropatías parenquimatosas y origen renovascular.
Según la guía europea, el diagnóstico de hipertensión arterial no debería hacerse en todos los casos únicamente con medidas de presión arterial en la consulta. Aun cuando se aplique una técnica correcta y se realice un número adecuado de mediciones en diferentes visitas, un porcentaje de pacientes presentará hipertensión aislada, lo que habitualmente se conoce como «hipertensión de bata blanca». Las guías NCGC-127 del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico tienen en cuenta este fenómeno e incluyen las cifras de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) y de la automedida de la presión arterial (AMPA) por encima de las cuales se considera a la población hipertensa. Para ayudar a establecer el diagnóstico se deberían utilizar estas mediciones complementarias.
¿Quién tiene más riesgo de sufrir hipertensión arterial?
En la hipertensión arterial influyen el componente genético, la tensión emocional, el sobrepeso-obesidad, la diabetes, la ingesta de sal, el tabaco, los excesos de alcohol y la apnea del sueño. En términos generales, los afroamericanos tienen mayor tendencia a padecerla.
¿Qué eleva la presión arterial?
Algunos factores que elevan la presión arterial son:
- Tensión emocional.
- Nicotina.
- Corticosteroides.
- Consumo excesivo de regaliz.
- Estrógenos y anticonceptivos orales.
- Inactividad física.
- Drogas: cocaína, anfetaminas, éxtasis.
- Descongestivos nasales (vasoconstrictores) y antigripales que contienen efedrina.
- Cafeína.
- Bicarbonato sódico, por su alto contenido en sodio.
- Chicles de nicotina (contienen sodio).
- Algunos antidepresivos y neurolépticos.
¿Qué objetivos deben perseguirse para evaluar a los pacientes hipertensos?
Decía Marguerite Yourcenar: «Hay que escuchar a la cabeza, pero dejar hablar al corazón». En otros términos, la evaluación inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos seis objetivos:
- Establecer si la hipertensión arterial es o no mantenida y determinar su magnitud.
- Buscar la existencia de causas curables de hipertensión arterial.
- Valorar la presencia de afección de órganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares.
- Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
- Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronóstico y el tratamiento.
- Evaluar el estilo de vida del paciente.
Clasificación de la hipertensión arterial
La comprensión moderna de la hipertensión arterial se inició con el trabajo del médico William Harvey, quién en su libro de texto Motu cordis fue el primero en describir correctamente la circulación sanguínea sistémica bombeada alrededor del cuerpo por el corazón. Según las directrices de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología, la hipertensión arterial se clasifica según las cifras de presión sistólica (PAS) y diastólica (PAD):
Cuando las cifras de PAS y de PAD están en categorías distintas, para clasificar el estado de la presión arterial debe seleccionarse la categoría más elevada.
¿Cuál es la repercusión cardiovascular de la hipertensión?
En 1836, el médico Richard Bright observó cambios producidos por la hipertensión sobre el sistema cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica. En la actualidad, se dispone de evidencias científicas que indican que la hipertensión aumenta la posibilidad de sufrir:
- Accidente cerebrovascular (ictus).
- Angina de pecho, infarto de miocardio.
- Insuficiencia cardíaca.
- Hipertrofia del ventrículo izquierdo.
- Microalbuminuria.
- Insuficiencia renal.
- Retinopatía.
- Enfermedad vascular periférica.
En conjunto, alrededor del 70% de las trombosis cerebrales y del 90% de las hemorragias intracraneales no traumáticas se producen en personas hipertensas mal controladas.
¿Qué pacientes hipertensos son de alto o muy alto riesgo cardiovascular?
Los pacientes hipertensos con un riesgo cardiovascular elevado o muy elevado son aquellos que presentan una o varias de las siguientes características:
- Presión sistólica ≥180 mmHg y/o presión diastólica ≥110 mmHg.
- Presión sistólica >160 mmHg con presión diastólica baja (<70 mmHg).
- Diabetes mellitus.
- Síndrome metabólico.
- Personas con más de tres factores de riesgo cardiovascular.
- Hipertrofia ventricular izquierda
- Evidencia de engrosamiento carotídeo o placa.
- Aumento de la rigidez arterial.
- Reducción de la tasa de filtrado glomerular.
- Microalbuminuria o proteinuria.
- Enfermedad renal.
- Pacientes cardiovasculares.
Valoración del daño orgánico
La Guía Europea considera el daño orgánico subclínico un componente muy importante. Entiende que las alteraciones asintomáticas del sistema cardiovascular y renal son estudios intermedios en el continuum de enfermedad que se asocia a factores de riesgo como HTA, a eventos vasculares y muerte.
Se ha reavivado el interés en torno al valor del electrocardiograma (ECG) para predecir el riesgo de eventos vasculares. En este sentido, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un importante indicador, dado que estima el índice de masa ventricular izquierda (MVI) basada tanto en los criterios de voltaje como de duración y de evidencia de su relación con la mortalidad a 10 años.
Existen asimismo evidencias adicionales acerca del poder predictivo de las anormalidades cardíacas detectadas por ecocardiografía. Ello explica el creciente interés en esta técnica, dada su disponibilidad para precisar y cuantificar HVI y patrones de geometría ventricular en esta hipertrofia ventricular.
La relación entre el grosor íntima/media carotídea (GIM) y la placa, con los consiguientes riesgos vasculares, es otro marcador de riesgo cardiovascular. Por ello, el Doppler carotídeo adquiere un gran valor predictivo.
Nuevos estudios han reforzado la evidencia del valor pronóstico del filtrado glomerular estimado (FGe). De hecho, por cada reducción del 50% de FGe basal, el riesgo de eventos vasculares se incrementa 2,2 veces y el incremento concomitante de riesgo de muerte cardiovascular y eventos renales, en 3,6 y 63,6, respectivamente.
También se ha constatado el valor pronóstico de un moderado incremento en la excreción de proteína en la orina, es decir, la microalbuminuria. Este valor se ha confirmado como importante predictor de resultados cardiovasculares. La asociación de microalbuminuria con bajo FGe tiene un efecto multiplicador.
De este modo, las evidencias del papel pronóstico del daño subclínico siguen en aumento. Tanto en personas hipertensas como en la población general, la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, placa carotidea, estrechamiento, rigidez, FGe reducida (por MDRD, modificación de la dieta en enfermedad renal), microalbuminuria o proteinuria incrementan sustancialmente el riesgo cardiovascular total y llevan a clasificar al hipertenso en el rango de alto riesgo absoluto.
Manuel de la Peña, M.D., Ph.D.
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