Hoy 29 de octubre, es el Día Mundial del Ictus. Fecha establecida para concienciar y sensibilizar a la población de la gran importancia y trascendencia de esta patología cardiovascular, y de sus consecuencias y secuelas; y difundir las medidas de prevención existentes para reducir el riesgo de daño cerebral, y el grado de secuelas neurológicas residuales que deja.
¿Qué es el Ictus?
El ictus es una enfermedad cerebrovascular que se produce cuando disminuye o se obstruye el flujo sangre que llega al cerebro, ya sea debido a la obstrucción de una arteria, generalmente por un coágulo, lo que se denomina ictus isquémico, (aproximadamente el 85% de los casos de ictus). Pero también puede producirse por la rotura en alguno de estos vasos; es lo que llamamos ictus hemorrágico (que representa el 15% de los casos). Los ictus isquémicos, producen el infarto cerebral, situación irreversible que ocasiona la muerte de las células cerebrales afectadas por la falta de aporte de oxígeno y nutrientes transportados por la sangre; y son los más frecuentes. En segundo lugar, por orden de frecuencia, tenemos los ictus hemorrágicos; que son menos frecuentes, pero con una mortalidad considerablemente mayor. No obstante, los supervivientes de un ictus hemorrágico suelen presentar, a medio plazo, secuelas menos graves. Un ictus por lo tanto se desencadena y ocurre, cuando una arteria que lleva sangre al cerebro, se rompe o es obstruida por un coágulo u otra partícula. Debido a esta ruptura o bloqueo, parte del cerebro se queda sin el flujo de sangre que necesita, produciéndose la muerte celular, la muerte de las neuronas de la parte cerebral afectada por la obstrucción.
El Ictus puede afectar a cualquier edad, aunque es más frecuente a partir de los 65 años, aunque puede incluso presentarse en edad pediátrica, siendo en esta edad un importante reto diagnóstico y terapéutico. Aunque en comparación con la edad adulta es poco habitual, su frecuencia en edad pediátrica es similar a la de los tumores cerebrales primarios, con la diferencia fundamental de que el ictus pediátrico es una emergencia y hay que tratarla como tal.
El ictus es un problema de salud pública de primer orden. En los países desarrollados es una de las primeras causas de muerte, junto con la enfermedad cardiovascular y el cáncer. El término ictus, —que en latín significa «golpe»— “Stroke”, une a la naturaleza cerebrovascular la connotación del carácter agudo del episodio, debido a que su presentación siempre es de manera súbita y violenta.
El ictus es una entidad heterogénea tanto en las formas de presentación clínica, como en la etiopatogenia, y ello dificulta la obtención de datos epidemiológicos fiables, siendo los estudios epidemiológicos del ictus en España muy escasos. El ictus, está considerada como la segunda causa de mortalidad en todo el mundo, siendo la primera causa en mujeres, y siendo además la primera causa de discapacidad adquirida en el adulto y la segunda causa de deterioro cognitivo y demencia en la población adulta. Según las estadísticas, en Europa, se produce un ictus cada 40 segundos, falleciendo una de cada tres personas afectadas. Se estima que este año 2023, en todo el mundo, 12,2 millones de personas sufrirán un ictus, y 6,5 millones (más de la mitad), fallecerán por esta enfermedad. Se estima también, que más de 110 millones de personas que han sobrevivido a un ictus viven con un grado de discapacidad importante con los problemas sociosanitarios y económicos de ello derivados.
Según datos estadísticos, un 25% de la población está en riesgo de sufrir un ictus a lo largo de su vida. En España, según previsiones actuales, una de cada seis personas sufrirá un ictus a lo largo de su vida. Según datos de la Sociedad Española de Neurología (SEN) unas 120.000 personas desarrollan un ictus cada año, de los cuales fallecen un 15%, unas 40.000 personas, y más de un 30% quedan con secuelas que les causan discapacidad funcional, siendo las previsiones poco halagüeñas, estimándose qué debido al envejecimiento de la población, esta cifra se incrementará un 40% el número de casos en los próximos 20 años. En este sentido, en la actualidad, más de 330.000 españoles presentan alguna limitación en su capacidad funcional por haber sufrido un infarto cerebral derivado de un ictus bien isquémico o hemorrágico.
A nivel económico, el ictus es una enfermedad cerebrovascular que supone un coste elevado, con un coste directo sanitario de más de 2 millones de euros al año en el 2022 en España, y con un coste indirecto de 6.500 millones de euros anuales. En términos económicos, se estima que el ictus consume entre el 3% y el 4% del gasto sanitario en los países más desarrollados, distribuyéndose el 76% de los costes sanitarios directos en el primer año tras el evento, concentrados mayoritariamente en costes hospitalarios. A nivel social, su repercusión en el entorno familiar, y en el profesional y laboral, es enorme, produciendo un gasto económico muy elevado para todos los servicios tanto sanitarios, como sociosanitarios.
Por todo ello, es necesario educar a la población concienciándola de qué con medidas de prevención cardiosaludables, más del 80% de los ictus se podrían llegar a evitar; y concienciar a la población de que esta patología cardiovascular es una enfermedad tiempo dependiente al igual que el infarto, por lo que cuanto más temprana sea su detección, el acceso a las pruebas y al tratamiento, mayor será la probabilidad de sobrevivir a esta enfermedad y mayor también la de superarlo sin secuelas neurológicas importantes. Ante esto, el primer problema planteado es, qué según las últimas estadísticas, solo un 10% de la población española es capaz de definir correctamente qué es un ictus y solo un 50% sabe reconocer algún síntoma de esta enfermedad, o de los llamados accidentes isquémicos transitorios (AIT), que son avisos premonitorios de ictus ya que, según estadísticas el 10% de los pacientes con AIT desencadenará un ictus en 2 días, el 15% tendrá un ictus en 3 meses, y el 25% tendrá un nuevo AIT recurrente en 3 meses.
Saber identificar de manera rápida un ictus, e identificar la urgencia del caso, es vital para poder iniciar un protocolo de actuación urgente mediante la activación del Código Ictus para que los pacientes sean atendidos en Unidades y Centros de Ictus con profesionales especializados, y de esta manera puedan recibir un tratamiento en el menor tiempo posible; y en caso de un ictus isquémico, se les pueda realizar fibrinolisis o trombectomía mecánica, algo que solo se realiza en un 25 % de los casos en la actualidad, y de esa manera poder salvar la vida del paciente y disminuir sus secuelas neurológicas. Es importante saber que cada minuto que pasa en un ictus sin resolver, se pierden 2 millones de neuronas, muy difíciles luego de recuperar. El ingreso rápido en una unidad de ictus especializada, y poder iniciar cuanto antes la administración de un tratamiento adecuado e idóneo para recanalizar el vaso sanguíneo afectado en el caso de los ictus isquémicos, junto con la monitorización neurológica y el control de las constantes vitales, ha reducido de forma drástica las secuelas y la mortalidad asociada al ictus en los últimos años.
¿Existe modos de Prevención ante el ictus?
La respuesta es sí, y la prevención es otro de los retos importantes: Prevención tanto primaria, mediante el diagnóstico precoz de aquellas enfermedades cardiovasculares que pueden desencadenar un ictus en el futuro, como el tratamiento y actuación sobre los factores de riesgo modificables: como son las arritmias (sobre todo la fibrilación auricular), la hipertensión arterial (uno de los factores de riesgo más importantes desencadenantes de los episodios de ictus, tanto primarios como de repetición), la diabetes, la hipercolesterolemia, el tabaquismo, la obesidad y vida sedentaria, el consumo de alcohol, las terapias hormonales, siendo fundamental el diagnóstico precoz y el tratamiento de dichos factores de riesgo : controlando la presión arterial, el colesterol, la diabetes mellitus, y siguiendo consejos cardiosaludables como el hacer ejercicio de manera regular y cuidar la alimentación, centrándonos en la dieta mediterránea. Y como no, realizar también prevención secundaria después de un proceso de ictus ya instaurado. No hay que olvidar que el hecho de haber sufrido un ictus, es un factor de riesgo para poder sufrir un segundo ataque. Por lo tanto, estas personas, deben seguir un tratamiento farmacológico adecuado, algo clave para evitar nuevos eventos, mejorar la calidad de vida de los pacientes; y reducir las secuelas mediante la rehabilitación física, fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia, todos ellos tratamientos eficaces para reducir las secuelas, sobre todo si se inician de forma temprana, junto con la atención a las secuelas cognitivas y anímicas del paciente.
Como vemos, es muy importante fomentar el conocimiento a nivel ciudadano sobre la gravedad de esta enfermedad cerebrovascular, y lo que supone de impacto tanto a nivel asistencial, como económico y social, así como concienciar sobre la importancia de su prevención y la necesidad de un acceso urgente al tratamiento. Actuar de manera rápida tras los primeros síntomas es fundamental para minimizar las secuelas y disminuir la morbimortalidad. El daño cerebral que produce un ictus depende en gran medida del tiempo en el que dura este trastorno isquémico a nivel cerebral, y de la zona anatómica que se haya visto afectada. Según datos reportados, cada minuto en el que una persona sufre detención o disminución de la circulación de sangre a nivel cerebral se pierden 1,9 millones de neuronas y 14 billones de conexiones neuronales, por lo que una hora de isquemia cerebral supone un envejecimiento cerebral de 3,6 años y una pérdida de 120 millones de neuronas. Por todo ello hay que tener muy claro que el ictus es siempre una emergencia médica de primer orden igual que el infarto de miocardio.
El ictus es una enfermedad en la que, aunque puede aparecer en cualquier etapa de la vida, la edad es uno de los principales factores de riesgo, por lo que, debido al progresivo envejecimiento de la población, su prevalencia va a ir en aumento a lo largo de los años. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se estima en que los próximos 25 años la incidencia del ictus se incrementará un 27%. En Europa se estima un aumento del 34% en el número de ictus, un incremento de un 45% de muertes por ictus y un aumento del 25% en el número de supervivientes de ictus con discapacidad. No obstante, el ictus, puede aparecer a cualquier edad: de hecho, un 0,5% de todos los ictus se producen en personas menores de 20 años, y en los últimos 20 años ha aumentado un 25% el número de casos de ictus entre las personas de 20 a 64 años de edad.
¿Cuáles son los síntomas del ictus?
Los ictus se producen generalmente de forma brusca e inesperada y, aunque su clínica depende mucho del área del cerebro que se vea afectada, los principales síntomas alarmantes y de alerta de ictus isquémico son:
- Confusión repentina.
- Alteración brusca de la visión: pérdida de visión brusca de uno o ambos ojos, visión doble o incapacidad para apreciar objetos en algún lado de nuestro campo visual.
- Dificultad para caminar, pérdida de equilibrio o coordinación
- Cefalea intensa, repentina y sin causa aparente asociada a náuseas y vómitos (no achacable a otras causas), diferente a otros dolores de cabeza habituales.
- Alteración brusca en el lenguaje, con dificultades para hablar e incluso para entender a los demás.
- Entumecimiento, debilidad o parálisis repentina, con pérdida brusca de fuerza o sensibilidad en una parte del cuerpo, que generalmente afecta a solo una mitad del cuerpo y que se manifiesta sobre todo en la cara y/o en las extremidades, con entumecimiento, debilidad o parálisis repentina de la cara, el brazo o la pierna de un hemicuerpo.
Según recuerda la SEN, aunque la gran mayoría de los pacientes que sufren un ictus suelen presentar una combinación de varios de estos síntomas, el experimentar solo uno de ellos, ya es motivo de urgencia. Está comprobado que una de las claves para el éxito en la atención del ictus es la rapidez con la que se detectan los síntomas iniciales y se contacta con los sistemas de emergencias médicas para comenzar a actuar con la mayor celeridad posible y acortar el tiempo que transcurre desde que el paciente sufre un ictus hasta que se toman las medidas adecuadas en cada caso. Para ello es importante incidir en la prevención e información a los ciudadanos sobre los factores de riesgo y los síntomas de alarma, así como disponer de una buena coordinación entre los servicios de urgencia y los centros sanitarios mediante la activación del llamado «código ictus».
Por estos motivos, al igual que existe el código infarto, se ha creado dentro de los Sistemas Sanitarios de los países más avanzados, lo que se denomina Código Ictus, que es el procedimiento de actuación basado en el reconocimiento precoz de los síntomas de un ictus, con el objetivo de trasladar lo antes posible a cada paciente al centro idóneo hospitalario, que disponga de Unidad de Ictus operativa 24 horas/día y 7 días/semana, para que de este modo el paciente pueda beneficiarse de una terapia de reperfusión y de unos cuidados especializados. Por lo tanto, se denomina Código Ictus al procedimiento de actuación sanitaria prehospitalaria basado en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas de un ictus de probable naturaleza isquémica, (disminución importante del flujo sanguíneo cerebral, de forma brusca), con la consiguiente priorización de cuidados y traslado inmediato por parte de los Servicios de Urgencia a un hospital con Unidad de Ictus de aquéllos pacientes que, por sus condiciones clínicas, puedan beneficiarse de una terapia de reperfusión y de cuidados especiales. El objetivo de este Código Ictus es que el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas a la llegada a la puerta del hospital no sea superior a 1 hora. Este código Ictus se encuentra enmarcado dentro del Plan de Atención al Ictus de las diferentes CCAA, como la Comunidad de Madrid, que dispone de un protocolo de gestión del proceso clínico asistencial, con coordinación entre los tres niveles de la asistencia sanitaria, la Atención Primaria, el SUMMA 112 y la Atención Especializada en los hospitales, con el objetivo de, ante la sospecha de un ictus, poder poner a disposición del paciente los recursos de asistencia y traslado más idóneos a su patología, así como ser trasladado con la vigilancia y asistencia optima al centro idóneo capacitado tecnológicamente para aplicar la fibrinolisis o la técnica de trombectomía mecánica; donde en 2018, el SUMMA 112 activó y atendió más de 1.700 casos de ictus, siendo esta patología la que generó mayor actividad comparada con el resto de las urgencias hospitalarias.
En el Código Ictus se da prioridad a aquellos pacientes que puedan ser susceptibles de tratamiento agudo y de una terapia de reperfusión y, a aquéllos que puedan beneficiarse de otros tratamientos específicos, en una Unidad de Ictus (UI). Este Plan Estratégico en Ictus del Sistema Nacional de Salud fue aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 26 de noviembre de 2008. Estrategia que se enmarca dentro del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud, entre cuyos objetivos se incluye mejorar la atención de los pacientes con enfermedades prevalentes de gran carga social y económica. En el Código Ictus se establece todo un procedimiento asistencial coordinado con el fin de identificar precozmente el ictus, incluyendo la propia llamada de activación de los servicios de emergencia y, una vez reconocido, se envía el recurso idóneo para su valoración, tratamiento y traslado, que será coordinado por el personal de la Mesa de Enfermería del Centro Coordinador. Cuando la unidad constata que se trata de un ictus y cumple los criterios de inclusión, contacta con la Mesa de Enfermería ejerciendo de eslabón fundamental de coordinación, para recoger los datos clínicos necesarios, buscar el centro idóneo y alertarlo de la llegada del paciente, con el fin de garantizar la mejor asistencia y de la manera más rápida al paciente. Una vez alertado el centro hospitalario, se realiza el traslado, de tal forma que en el centro un personal altamente cualificado estará esperando al paciente, siendo en muchas ocasiones, trasladado incluso a la propia sala de radiología vascular intervencionista para su tratamiento invasivo adecuado.
Otra cuestión importante a la hora de abordar el ictus es la necesidad de contar con un plan integral de actuaciones desde el inicio del tratamiento, de manera que asegure la máxima recuperación del paciente, ya que está comprobado que la actuación sistematizada sobre el ictus, tanto desde el punto de vista médico como de enfermería son de vital importancia para minimizar dentro de lo posible las secuelas que ocasiona esta enfermedad. La Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud representa por lo tanto un esfuerzo consensuado entre el Ministerio de Sanidad y Consumo, las sociedades científicas, las asociaciones de pacientes y las comunidades autónomas para conseguir una mejor prevención, atención y rehabilitación del ictus, basadas en la excelencia clínica y en condiciones de igualdad en todo el territorio. De esta forma, la Estrategia contribuirá a la cohesión de nuestro sistema sanitario en beneficio de los ciudadanos con independencia del lugar donde residan.
En cuanto a los criterios de inclusión de este Código, son los siguientes:
- Síntomas iniciados de forma brusca en las últimas 24 horas.
- Situación basal previa del paciente sin gran dependencia.
- Déficit neurológico focal que persiste en el momento del diagnóstico.
- Debilidad o parálisis repentina de la cara, el brazo o la pierna.
- Confusión repentina.
- Dificultad para hablar o entender.
- Pérdida de visión brusca de uno o ambos ojos.
- Cefalea intensa, brusca y sin causa aparente asociada a náuseas y vómitos (no achacable a otras causas).
- Dificultad repentina para caminar, pérdida de equilibrio o coordinación.
También lógicamente, al igual que criterios de inclusión al proceso, existen los siguientes criterios de exclusión:
- Síntomas que no se han instaurado de forma brusca.
- Más de 24 horas de evolución desde el inicio los síntomas.
- Paciente con gran dependencia o enfermedad terminal.
Como vemos, el ictus supone un reto en todos los Sistemas Sanitarios a nivel mundial, lo que obliga a profundas remodelaciones del modelo sanitario, en cuanto a la forma de organización de los recursos estructurales y humanos, y en cuanto a la definición de los procesos asistenciales, con Guías Integradas Asistenciales adecuadas, siendo hoy en día el tratamiento del ictus y sus resultados en términos de morbilidad (secuelas) y mortalidad, un excelente indicador de la calidad de los servicios asistenciales de cualquier país en entornos civilizados.
Conseguir que la asistencia sanitaria en torno al ictus sea más eficaz, no solo supone mejores perspectivas en el pronóstico de los pacientes, con claras repercusiones en cuanto a la morbimortalidad (eficacia); sino que supone una disminución del coste sanitario (eficiencia), debiendo ser las inversiones realizadas en este proceso asistencial, en la fase aguda durante el proceso hospitalario, consideradas no como un coste, sino como un ahorro económico, tanto en posteriores estancias hospitalarias derivadas de las secuelas, como en costes sociales derivados de la dependencia y del tratamiento y rehabilitación de los problemas neurológicos, tanto motores como sensitivos por el ictus provocados.
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Dr. Javier Cabo Salvador
Doctor Cum Laude en Medicina y Cirugía Cardiovascular. Fellowship en Cirugía Cardiotoràcica Universidad de Harvard, Washington, Filadelfia y Loma Linda (US). Miembro de la Comisión Nacional de la Especialidad de Cirugía Cardiovascular del Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Catedrático de Ingeniería Biomédica (UCAM), Investigación Biomédica (UCNE) y Gestión Sanitaria (UDIMA). Director de Gestión y Coordinador Médico-Quirúrgico de la Clínica Cardiológica Internacional.