Existen diversas enfermedades cardiacas y no cardiacas, que se parecen al síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST). Algunas enfermedades cardiacas crónicas subyacentes, como la miocardiopatía hipertrófica y las valvulopatías (p. ej., estenosis aórtica o insuficiencia aórtica), pueden asociarse a síntomas típicos de SCASEST, con elevación de los biomarcadores cardiacos y cambios en el ECG. En algunos casos, la fibrilación auricular paroxística también se parece a un SCA. El proceso de diagnóstico diferencial puede ser difícil en algunos casos debido a que algunos pacientes con estas enfermedades también tienen cardiopatía isquémica.
A los pacientes con ECG de 12 derivaciones, sin diagnóstico y con biomarcadores cardiacos negativos, pero con sospecha de síndrome coronario agudo (SCA), se puede realizar una prueba de imagen de estrés, siempre que el paciente no tenga dolor torácico. En estos pacientes, la angiografía coronaria proporciona una información única en cuanto a existencia y gravedad de la cardiopatía isquémica y, por lo tanto, sigue siendo la técnica de referencia. La angiografía debe realizarse urgentemente con objetivos diagnósticos a los pacientes de alto riesgo, en los que el diagnóstico diferencial no esté claro.
La miocarditis, la pericarditis o las miopericarditis de distintas etiologías pueden asociarse también a dolor torácico que se parece a la angina típica o a los SCASEST y pueden cursar con elevación de la concentración de biomarcadores cardiacos, cambios en el ECG y con anomalías de la motilidad de la pared. En el ecocardiograma. Se deben excluir también las enfermedades no cardiacas que ponen en riesgo la vida del paciente. Entre ellas se encuentra la embolia pulmonar, que puede asociarse a disnea, dolor torácico, cambios en el ECG y una elevación de los biomarcadores cardiacos, similar a la que se produce en los SCASEST. Las pruebas diagnósticas recomendadas son la determinación de la concentración sanguínea del dímero D, la ecocardiografía y la tomografía computarizada (TAC).
El SCASEST es una enfermedad coronaria inestable, propensa a las recurrencias isquémicas y otras complicaciones que pueden conducir a la muerte o al infarto agudo de miocardio (IAM) a corto y largo plazo. El manejo, que incluye tratamientos farmacológicos antiisquémicos y antitrombóticos y diversas estrategias de revascularización, está dirigido a prevenir o reducir este tipo de complicaciones y mejorar el resultado clínico. El momento para realizar este tipo de intervenciones y su intensidad se debe adaptar al riesgo de cada paciente individual. Además de algunos marcadores clínicos de riesgo universales, como edad avanzada, diabetes mellitus, insuficiencia renal u otras comorbilidades, la presentación clínica inicial es altamente predictiva del pronóstico a corto plazo. La presencia de síntomas en reposo conlleva peor pronóstico que los síntomas que aparecen únicamente durante el ejercicio físico. En pacientes con síntomas intermitentes, el haber tenido un número creciente de episodios previos al episodio principal también tiene gran impacto en el resultado clínico. Taquicardia, hipotensión o insuficiencia cardiaca a la presentación indican un pronóstico pobre y requieren diagnóstico y manejo rápidos.
Se ha estudiado un gran número de nuevos biomarcadores para mejorar la evaluación del riesgo y también para poder descartar precozmente un SCA. Los marcadores que reflejan un proceso de inflamación vascular de manera más específica o los marcadores de estrés oxidativo son los que tienen mayor potencial porque reflejan mejor los mecanismos subyacentes. Entre estos, la mieloperoxidasa, el factor de diferenciación de crecimiento 15 y la fosfolipasa A-2 asociada a lipoproteína presentan opciones prometedoras.
La evaluación cuantitativa del riesgo es útil para la toma de decisiones clínicas. Se han desarrollado diversas clasificaciones (scores) a partir de distintas poblaciones para calcular los riesgos isquémico y hemorrágico, con diversos resultados clínicos y ventanas temporales. Las clasificaciones de riesgo, Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) y TIMI son las utilizadas más ampliamente. La escala de riesgo GRACE, estimando el riesgo de infarto y muerte tanto hospitalario como a los seis meses, es la que proporciona una estratificación del riesgo más precisa, tanto al ingreso como al alta, debido a su buen poder discriminatorio. La escala de riesgo TIMI, (Thrombolysis in Myocardial Infarction) evalúa el riesgo de mortalidad, infarto o isquemia recurrente a los 14 días. La adición de biomarcadores (como el péptido natriurético cerebral o péptido natriurético tipo B, NT-proBNP) puede aumentar aún más el poder discriminatorio de la clasificación GRACE y mejorar la predicción de riesgo a largo plazo. La hemorragia se asocia a un pronóstico adverso en los SCASEST, y todos los esfuerzos deben encaminarse a reducir el riesgo hemorrágico siempre que sea posible.
En el tratamiento, hay que emplear fármacos antiisquémicos, que reducen el consumo miocárdico de oxígeno (disminuyendo la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la precarga o deprimiendo la contractilidad ventricular izquierda) o aumentar el aporte miocárdico de oxígeno mediante inducción de vasodilatación coronaria). Los bloqueadores beta adrenérgicos inhiben competitivamente los efectos miocárdicos de las catecolaminas circulantes y reducen el consumo miocárdico de oxígeno al disminuir la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la contractilidad. Un metaanálisis reciente ha señalado que el tratamiento con bloqueadores beta se asocia a una reducción relativa del riesgo (RRR) del 13% en la progresión del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Aunque no se ha demostrado en estos estudios relativamente pequeños un efecto significativo en la mortalidad por SCASEST, los resultados pueden extrapolarse de estudios clínicos aleatorizados más grandes sobre bloqueadores beta en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) no seleccionados.
El uso de nitratos en la angina inestable se basa fundamentalmente en consideraciones fisiopatológicas y la experiencia clínica. Los beneficios terapéuticos de los nitratos se relacionan con sus efectos en la circulación periférica y coronaria. El principal beneficio terapéutico probablemente esté relacionado con los efectos venodilatadores, que producen una reducción en la precarga miocárdica y el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo, lo que da lugar a disminución del consumo miocárdico de oxígeno. Además, los nitratos producen dilatación tanto de las arterias coronarias normales como de las ateroscleróticas y aumentan el flujo coronario colateral. El efecto de los bloqueadores de los canales de calcio para el pro- nóstico de los pacientes con SCASEST solo se ha investigado en pequeños estudios clínicos aleatorizados. Los bloqueadores de los canales de calcio son fármacos vasodilatadores. Además, algunos de ellos tienen efectos directos en la conducción auriculoventricular (AV) y la frecuencia cardiaca.
La activación plaquetaria y su ulterior agregación desempeñan un papel predominante en la propagación de la trombosis arterial y, por lo tanto, son dianas terapéuticas críticas en el manejo de los SCA. El tratamiento antiplaquetario debe instaurarse lo más precozmente posible después del diagnóstico de SCASEST, al objeto de reducir el riesgo de complicaciones isquémicas agudas y la recurrencia de episodios aterotrombóticos. Se pueden inhibir las plaquetas mediante tres clases de fármacos, cada una de ellas con un mecanismo de acción distinto. El ácido acetilsalicílico, que reduce la incidencia de IAM recurrente o muerte en pacientes con angina inestable, actúa sobre la ciclooxigenasa (COX-1), inhibe la formación de tromboxano A2 e induce una inhibición funcional permanente de las plaquetas. Una dosis diaria de mantenimiento de 75-100 mg tiene la misma eficacia que dosis mayores y conlleva menos riesgo de intolerancia gastrointestinal. No obstante, se debe inhibir otra vía complementaria de la agregación plaquetaria para asegurar la eficacia del tratamiento y prevenir la trombosis coronaria. El adenosindifosfato (ADP) que se une al receptor plaquetario P2Y12 desempeña un papel importante en la activación y la agregación plaquetarias amplificando la respuesta plaquetaria inicial al daño vascular. Los antagonistas del receptor P2Y12 constituyen una herramienta terapéutica importante en los SCA. Dentro de estos esta el clopidogrel. Se ha visto que con una dosis de carga de 300 mg de sulfato de hidrógeno de clopidogrel seguida de 75 mg diarios de mantenimiento durante 9-12 meses, además del ácido acetilsalicílico, reduce la incidencia de muerte por causas cardiovasculares e IAM no fatal o accidente cerebrovascular, comparada con el empleo de ácido acetilsalicílico aíslado (el 9,3 frente al 11,4%; RR = 0,80; IC95%, 0,72-0,90; p < 0,001) en pacientes con SCASEST asociado a elevación de los marcadores cardiacos o depresión del segmento ST en el ECG o edad > 60 años con antecedentes de cardiopatía isquémica. Además de las hemorragias, los ocasionales efectos adversos del clopidogrel son los sarpullidos y los trastornos gastrointestinales (diarrea, molestias abdominales). La púrpura trombótica trombocitopénica y las discrasias sanguíneas ocurren raramente. También se puede utilizar en vez del clopidogrel, el prasugrel que requiere dos pasos metabólicos para formar su metabolito activo, que es químicamente parecido al metabolito activo del clopidogrel. El primer paso solo necesita esterasas plasmáticas; el segundo paso, en el hígado, está mediado por las enzimas CYP. Por consiguiente, el prasugrel produce una inhibición plaquetaria más rápida y constante que el clopidogrel. El ticagrelor pertenece a una nueva clase química, las ciclopentiltriazolopirimidinas, y es un inhibidor oral que se une de forma reversible al P2Y12 con una vida media plasmática de aproximadamente12 h. El tratamiento antiplaqueatario (oral) doble debe iniciarse precozmente en los pacientes con SCASEST, ya que los beneficios son mayores que los riesgos en todos los pacientes.
Se debe administrar AAS a todos los pacientes que no tengan contraindicaciones para una dosis de carga inicial de 150-300 mg y una dosis de mantenimiento de 75-100 mg diarios a largo plazo independientemente de la estrategia de tratamiento. Se debe añadir un inhibidor P2Y12 al AAS lo antes posible y mantenerlo durante 12 meses, excepto cuando haya contraindicaciones, como riesgo excesivo de sangrado.
Se recomienda un inhibidor de la bomba de protones (preferiblemente no omeprazol) en combinación con la antiagregación plaquetaria doble, para pacientes con historia de hemorragia gastrointestinal o úlcera péptica, y es adecuado en pacientes con múltiples factores de riesgo adicionales (infección por Helicobacter pylori, edad ≥ 65 años, uso concomitante de anticoagulantes o esteroides).
Se desaconseja la interrupción prolongada o permanente de inhibidores P2Y12 en los 12 meses siguientes al episodio principal, excepto cuando esté clínicamente indicado.
Se recomienda ticagrelor (180 mg dosis de carga, 90 mg dos veces al día) para todos los pacientes con un riesgo de episodios isquémicos de moderado a alto (p. ej., troponinas elevadas), independientemente de la estrategia inicial de tratamiento, incluso los pretratados con clopidogrel (fármaco que se debe interrumpir cuando se inicie el tratamiento con ticagrelor).
Se recomienda prasugrel (60 mg dosis de carga, 10 mg dosis diaria) para pacientes que nunca han tomado inhibidores P2Y12 (especialmente diabéticos) de los que se conozca la anatomía coronaria y que vayan a someterse a una angioplastia transluminal percutánea (ACTP), excepto si hay riesgo elevado de hemorragia que ponga en peligro la vida u otras complicaciones.
Se recomienda clopidogrel (300 mg dosis de carga, 75 mg dosis diaria) para pacientes a los que no se puede tratar con ticagrelor o prasugrel.
Se recomienda una dosis de carga de clopidogrel de 600 mg (o una dosis suplementaria de 300 mg en el momento de la ACTP después de una dosis inicial de carga de 300 mg) para pacientes programados para estrategia invasiva cuando no se pueda administrar ticagrelor o prasugrel. La decisión de combinar fármacos antiplaqueatarios, un inhibidor del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) y anticoagulantes, debe tomarse en relación con el riesgo de episodios isquémicos y hemorrágicos. En pacientes que ya reciben agregación plaquetaria doble, la adición de un inhibidor del receptor de GPIIb/IIIa para la ACTP de alto riesgo (troponinas elevadas, trombo visible) está recomendada cuando el riesgo de hemorragia sea bajo. Los anticoagulantes se utilizan en el tratamiento de los SCASEST para inhibir la formación de trombina o su actividad y, de esta forma, reducir los episodios trombóticos. Hay evidencia de que la anticoagulación es efectiva además de la inhibición plaquetaria y que la combinación de ambas estrategias es más efectiva que cualquiera de los tratamientos por separado. Se han estudiado y están en estudio diversos anticoagulantes para los SCASEST que actúan en diferentes niveles de la cascada de coagulación: (i) Inhibidores indirectos de la coagulación (requieren antitrombina para una acción completa); (ii) Inhibidores indirectos de la trombina; (iii) Inhibidores indirectos de la cascada de coagulación, del factor Xa: Heparinas de bajo peso molecular; fondaparinux.
La revascularización coronaria en los SCASEST alivia los síntomas, acorta el ingreso hospitalario y mejora el pronóstico. Las indicaciones y el momento para la revascularización miocárdica y la elección del manejo más adecuado (angioplastia o cirugía) dependen de muchos factores, como el estado del paciente, la presencia de características de riesgo, las comorbilidades y la extensión y la gravedad de las lesiones identificadas por angiografía coronaria. La estratificación del riesgo debe realizarse lo antes posible para identificar rápidamente a los sujetos de alto riesgo y reducir el retraso en la realización de una estrategia invasiva precoz. No obstante, los pacientes con SCASEST constituyen una población heterogénea en cuanto al riesgo y el pronóstico, que va desde pacientes de bajo riesgo que se benefician de un tratamiento conservador y un enfoque invasivo selectivo a pacientes de alto riesgo de muerte y episodios cardiovasculares, a los que se debe derivar rápidamente a angiografía y revascularización coronaria. Por lo tanto, es crítico realizar una estratificación del riesgo para seleccionar la estrategia óptima de manejo.
Muchos estudios clínicos controlados y aleatorizados y metaanálisis han evaluado los efectos de un enfoque invasivo sistemático frente a un enfoque conservador o invasivo selectivo a corto y largo plazo. El beneficio de la revascularización es difícil de comparar y tiende a estar subestimado en estos estudios clínicos, debido a diferentes proporciones de pacientes que se cambian del grupo de tratamiento conservador a la revascularización. Un metaanálisis de siete estudios clínicos controlados y aleatorizados que han comparado la angiografía sistemática seguida de revascularización con una estrategia invasiva selectiva ha demostrado una reducción de la tasa del objetivo combinado de muerte e IAM, con una tendencia no significativa hacia menos muertes y una reducción significativa del IAM, a favor de la estrategia invasiva sistemática. Cada vez hay más evidencia de beneficio de la estrategia invasiva antes de 24 h en pacientes con un perfil de riesgo elevado. El estudio TIMACS ha revelado una reducción significativa del 38% en muerte, IAM o accidente cerebrovascular a los 6 meses en pacientes de alto riesgo (clasificación GRACE > 140), en la estrategia precoz (≤ 24 h) frente a la diferida (≥ 36 h).
En pacientes estabilizados después de un episodio de SCA, la selección de la modalidad de revascularización puede hacerse como en la cardiopatía isquémica estable. En aproximadamente un tercio de los pacientes, la angiografía va a revelar enfermedad de un solo vaso, lo que permite realizar una angioplastia “ad-hoc” en la mayoría de los casos. Habrá enfermedad multivaso en un 50%. En estos casos, la decisión es más complicada y la elección debe hacerse entre ACTP de la lesión causal, ACTP multivaso, by-pass aortocoronario (CABG) o revascularización combinada (híbrida) en algunos casos. La estrategia de revascularización debe basarse en el estado clínico y en la gravedad y la distribución de la enfermedad coronaria y de las características de las lesiones. La proporción de pacientes con SCASEST que se someten a CABG durante la hospitalización inicial es de aproximadamente un 10%. Mientras que el beneficio de la angioplastia en pacientes con SCASEST está relacionado con su realización precoz, el beneficio de la cirugía es mayor cuando se puede operar a los pacientes después de varios días de estabilización médica, dependiendo del riesgo individual. El resultado clínico después de una angioplastia en los SCASEST ha mejorado notablemente con el uso de los stents intracoronarios y los tratamientos antitrombóticos y antiplaquetarios actuales. Para todos los pacientes sometidos a ACTP, la implantación de un stent en este contexto ayuda a reducir el riesgo de un cierre abrupto del vaso y reestenosis.
La prevención secundaria es de importancia capital, ya que los episodios isquémicos continúan ocurriendo en una tasa elevada después de la fase aguda. En una base de datos de 16.321 pacientes con SCA, se rehospitalizó al 20% de todos los pacientes, y el 18% de los varones y el 23% de las mujeres de más de 40 años de edad murieron durante el primer año después del episodio isquémico principal. En este contexto, la prevención secundaria tiene un impacto importante en el resultado clínico a largo plazo. Se debe implementar todas las medidas y los tratamientos con eficacia probada en la prevención secundaria: cambios en el estilo de vida, control de los factores de riesgo y prescripción de las clases farmacológicas de eficacia probada, concretamente ácido acetilsalicílico, inhibidores del receptor P2Y12, bloqueadores beta adrenérgicos, estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de la aldosterona (eplerenona). Recientemente se ha demostrado que los pacientes con SCASEST sin liberación de biomarcadores cardiacos (angina inestable) tienen menos probabilidad de recibir una prevención secundaria farmacológica orientada por las guías en comparación con los pacientes con IAMCEST.
Dr. Javier Cabo Salvador
Doctor Cum Laude en Medicina y Cirugía Cardiovascular. Fellowship en Cirugía Cardiotoràcica Universidad de Harvard, Washington, Filadelfia y Loma Linda (US). Miembro de la Comisión Nacional de la Especialidad de Cirugía Cardiovascular del Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Catedrático de Ingeniería Biomédica (UCAM), Investigación Biomédica (UCNE) y Gestión Sanitaria (UDIMA). Director de Gestión y Coordinador Médico-Quirúrgico de la Clínica Cardiológica Internacional.
