Durante la pandemia por coronavirus, la tasa de trasplantes de órganos torácicos disminuyó drásticamente al interrumpirse el proceso de lista de espera durante algunos meses en prácticamente todos los países. No obstante, debido a la creciente necesidad de seguir realizando trasplantes de corazón y de pulmón, a mediados de 2020 se desarrollaron nuevos protocolos para satisfacer esta demanda y, qué al mismo tiempo, garantizaran la viabilidad de los órganos donantes y poder mitigar el riesgo de infección por SARS-CoV-2 de un posible donante infectado. Protocolos, mediante los cuales todos los posibles donantes de órganos se examinaban con PCR a partir de muestras del tracto respiratorio, y con muestras del tracto respiratorio inferior en donantes de pulmón. Idealmente, los receptores deberían haber completado una serie de vacunación contra el SARS-CoV-2 al menos 2 semanas antes del trasplante.
Los cirujanos cardiovasculares nos encontramos con nuevos retos y desafíos sin precedentes en esta pandemia, y uno de ellos fue, y aún sigue siendo, que decisión tomar en presencia de un potencial receptor en lista de espera COVID positivo, o de un donante positivo, y/o en el caso de un receptor de trasplante que posteriormente fuera COVID positivo.
Pero, ¿cuál es la supervivencia real de los trasplantes de corazón realizados con corazones donantes COVID positivos?
Primeras tendencias del trasplante de corazón con pacientes Covid-19 positivos
Hasta hace poco tiempo, los datos publicados sobre el trasplante de corazón con donantes positivos con COVID-19 eran bastante escasos. Se sabía que estos grupos de pacientes trasplantados con donantes positivos COVID-19, tienen un mayor riesgo, tanto de contraer la infección por COVID-19, como de progresar y evolucionar hacia una enfermedad grave, dados los múltiples “contactos de atención médica” que van a requerir, durante sus necesarias estancias y visitas hospitalarias, sobre todo durante los primeros meses post trasplante, y debido a las condiciones de salud subyacentes que presentan estos pacientes, debido a la inmunosupresión requerida. Por dicho motivo, se elaboraron estrategias específicas de prevención y tratamiento diferentes a la población general en estos grupos de pacientes de mayor riesgo.
Revisando la experiencia pasada con epidemias previas de coronavirus, como el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) y el Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS), inicialmente se pensó que los pacientes trasplantados deberían de tener problemáticas muy similares a las de la población general. No obstante, en un artículo publicado en Circulation (Circulation. 2020; 141:2048–2051), Michael M. Givertz, director médico de la División Cardiovascular del Hospital Brigham and Women’s de Boston y director del Heart Transplant and Mechanical Circulatory Support de la Universidad de Harvard, argumentaba que estos problemas de viabilidad y seguridad se extienden no solo a los receptores, sino también a los donantes de órganos, las organizaciones de obtención de órganos y a los equipos de extracción. En dicho artículo del 2020 mencionaba, que a medida que la COVID-19 continuaba propagándose, había que estar atentos en la elección de donantes no infectados, reconociendo que muchos pueden ser portadores asintomáticos y que las pruebas actuales tienen sus limitaciones y recomendaba realizar una tomografía computarizada de tórax (TAC), para excluir una neumonía radiográfica. Mencionaba en su artículo, que los equipos de trasplante cardiaco, al analizar las ofertas de potenciales donantes, debían ampliar el consentimiento e incluir los riesgos potenciales de un donante positivo para COVID-19, a pesar de todos los procedimientos establecidos para mitigar el riesgo de posterior infección. También recalcaba, que era igualmente importante proteger a los equipos de extracción de órganos, que realizan procedimientos de extracción en instalaciones desconocidas, ya que pueden carecer del equipo de protección personal adecuado o de personal de quirófano experimentado. Las medidas introducidas en la organización de obtención de órganos en los Estados Unidos incluyeron en sus protocolos la “Entrevista de Evaluación de Riesgo Uniforme del Donante”, incluyendo preguntas específicas sobre la exposición al COVID-19, y la prueba obligatoria de COVID-19 para todos los donantes. En el artículo se recomendaba, que en caso de que los donantes dieran positivo para COVID-19, sus órganos no debían emplearse para trasplante, aunque podrían considerarse con fines científicos para comprender mejor los efectos del virus en el miocardio.
A pesar de las citadas indicaciones, debido a la escasez de órganos donantes, sobre todo torácicos (corazón y pulmón) , escasez muy incrementada durante la pandemia, el grupo del Duke University Medical Center, de Durham, publicó en un artículo (J Heart Lung Transplant. 2022; 41(10):1376-1381), la posibilidad de incrementar los trasplantes cardiacos mediante la aceptación de donantes infectados con COVID19, con el fin de poder aumentar el pool de donantes. En la experiencia inicial del Hospital de Durham, con 10 trasplantes de órganos torácicos realizados en 9 receptores utilizando órganos de donantes positivos para COVID19, (9 trasplantes cardíacos y 1 trasplante pulmonar bilateral), observaron que la supervivencia de los pacientes fue del 90 %. En esta experiencia los corazones se obtuvieron de donantes que habían dado positivo para COVID19 en muestras del tracto respiratorio superior y/o inferior, siempre que la neumonía o miocarditis grave por COVID no fuera la causa de la muerte y no hubiera complicaciones de hipercoagulabilidad. Este grupo de Durham en sus conclusiones, afirmaba qué si bien la experiencia era limitada, sus resultados, hasta la fecha, respaldaban que el uso de corazones de donantes positivos para COVID19 era una opción segura y eficaz, y que el trasplante de pulmón de donantes positivos para COVID19, aunque no estaba resuelto, se podía realizar con cautela bajo circunstancias restringidas.
Más recientemente, el Departamento de Cirugía Cardiovascular de la Clínica Mayo, en Rochester, Minnesota, publicó un artículo (Transplant Proc. 2022; 55(3): 533–539), donde comentaban que durante la pandemia de COVID-19, para mantener el trasplante de órganos sólidos, incluyeron el uso de donantes de corazón positivos para SARS-CoV-2. En este artículo, presentaron su experiencia inicial con donantes de corazón positivos para COVID-19. Todos los donantes cumplieron con los criterios del Centro de Trasplantes, incluido un resultado negativo de la reacción en cadena de la polimerasa en el lavado broncoalveolar. Todos, menos un paciente, recibieron profilaxis posterior a la exposición con terapia de anticuerpos monoclonales, remdesivir o ambos. Un total de 6 pacientes recibieron un trasplante de corazón de un donante positivo para SARS-CoV-2. Un trasplante de corazón se complicó por una disfunción secundaria catastrófica del injerto que requirió oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO) y retrasplante. Los cinco pacientes restantes evolucionaron bien después de la operación y fueron dados de alta del hospital. Ninguno de los pacientes tenía evidencia de infección por COVID-19 después de la cirugía.
En su conclusión, el grupo de la Clínica Mayo coincidía con el grupo de Durham y afirmaban en sus conclusiones que los trasplantes de corazón de donantes positivos para la reacción en cadena de la polimerasa del SARS-CoV-2 son factibles y seguros con la detección adecuada y la profilaxis posterior a la exposición, desarrollando pautas institucionales para aceptar donantes de corazón positivos para SARS-CoV-2. Los criterios de inclusión incluían una causa de muerte no relacionada con COVID-19, un lapso de al menos 21 días desde el inicio de los síntomas o PCR positiva para donantes con infección previa por COVID-19, o estado asintomático y PCR de BAL/tráquea negativa para donantes con una infección nasofaríngea incidental. Prueba PCR positiva. El donante de corazón debía tener una función cardíaca normal, un grosor de pared normal y una troponina normal o no significativamente elevada. En su experiencia, un paciente experimentó insuficiencia biventricular postrasplante, con troponinas elevadas y marcadores inflamatorios. Inicialmente, el diagnóstico diferencial incluía rechazo del aloinjerto y miocarditis infecciosa, que no estaban respaldados por muestras de patología. También se descartaron apropiadamente otras causas de disfunción del injerto, como trombosis aguda, hipertensión pulmonar y vasculopatía coronaria. Sigue siendo posible que esta complicación fuera una secuela de una infección previa por COVID-19 del corazón del donante o una vacunación reciente contra COVID-19.
Después de un extenso estudio, se propuso el síndrome inflamatorio multisistémico en adultos (MIS-A) como diagnóstico de exclusión. Síndrome inflamatorio multisistémico, que es una complicación rara y grave que sigue a la infección por SARS-CoV-2 en niños y con menor frecuencia en adultos. Sus criterios diagnósticos incluyen la afectación de uno o más órganos extrapulmonares, pruebas de laboratorio de inflamación y exclusión de otras posibles causas. El síndrome inflamatorio multisistémico en adultos puede presentarse como un shock cardiogénico en pacientes con infección previa por COVID-19. Esta condición se ha asociado recientemente con la vacunación COVID-19 (MIS-V). Se deben llevar a cabo estrategias confiables de identificación viral para descartar una infección subclínica concomitante por SARS-CoV-2 en el momento de la vacunación. La vacunación es muy recomendable para los pacientes con trasplante de órganos sólidos. Sin embargo, debido a la posibilidad de esta rara complicación, el momento de la vacunación puede requerir más estudio. La identificación rápida y el manejo inmunomodulador de MIS-A y MIS-V son clave para un resultado favorable. En este caso, el tratamiento también incluyó un segundo trasplante de corazón de un donante SARS-CoV-2 negativo. En la serie de 6 pacientes que se sometieron a trasplantes de órganos sólidos aislados o combinados de un donante PCR positivo para SARS-CoV-2 después de un protocolo sistemático de detección previa al trasplante, profilaxis postexposición y tratamiento inmunosupresor estándar. Las diferencias notables entre este paciente y los que conservaron la función del aloinjerto cardíaco son, que el primero recibió 5 dosis de globulina antitimocito, para evitar el inicio del inhibidor de la calcineurina en el contexto de la lesión renal del aloinjerto, tenía una vacunación más reciente contra el SARS-CoV-2 y un mayor tiempo total de isquemia del órgano donante.
Aunque se han producido infecciones derivadas de donantes en receptores de trasplantes de pulmón, no se ha informado de la transmisión del virus entre donantes infectados de órganos no pulmonares y receptores no infectados. La presente serie de casos respalda esto porque ninguno de los pacientes tenía evidencia de infección aguda por COVID-19 después del trasplante. Un estudio que incluyó donantes de órganos sólidos con muestras positivas de las vías respiratorias inferiores tampoco informó transmisión. Aunque prometedor, no está claro si esto se debe a los protocolos de detección o a la baja infectividad viral.
Se han publicado varios informes sobre donantes de corazón positivos para SARS-CoV-2 con resultados satisfactorios. Después del trasplante cardíaco, todos los receptores que recibieron tratamiento con COVID-19 e inmunosupresión de mantenimiento dieron negativo para SARS-CoV-2 y mantuvieron una función adecuada del injerto. Ninguno de los pacientes tenía evidencia de infección por COVID-19 después de la cirugía. No se informó el estado de vacunación de ningún receptor. Por lo tanto, afirmaban que los trasplantes cardíacos de donantes con PCR positivo para SARS-CoV-2 eran factibles y seguros con pruebas de detección y profilaxis post exposición adecuadas. No obstante, resaltaban qué, aunque son raros, MIS-A y MIS-V son complicaciones potencialmente inesperadas y graves que plantean la cuestión de si los centros de trasplante deben proponer recomendaciones sobre el momento de la infección del donante y la vacunación del receptor, en relación con el trasplante, para optimizar los resultados del receptor.
Actualidad del trasplante de corazón con pacientes Covid-19 positivos
A pesar de estas primeras tendencias, los centros de referencia de trasplante de corazón siguieron evaluar minuciosamente estos casos y sopesando los riesgos/beneficios de usar corazones de donantes activos de COVID-19.
Recientemente, hace tan solo unos días, se ha publicado un amplio estudio en el Journal of American College of Cardiology (J Am Coll Cardiol. May 17, 2023), realizado en el Montefiore Medical Center y Albert Einstein College of Medicine en el Bronx, New York, donde mencionan que estas conclusiones previas ahora han cambiado. En el artículo de revisión se realiza un amplio estudio y evaluación del uso de donantes con COVID-19 positivo, analizando las características del donante y del receptor y los resultados tempranos posteriores al trasplante. Entre mayo de 2020 y junio de 2022, los investigadores del estudio identificaron 27.862 donantes en la Red Unida para el Intercambio de Órganos (United Network for Organ Sharing), con 60.699 pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAT) de COVID-19 realizadas antes de la obtención y con disposición de órganos disponibles. Los donantes se consideraron “donantes de COVID-19” si eran NAT positivos en cualquier momento durante la hospitalización. Estos donantes se subclasificaron como donantes “activos de COVID-19” (aCOV) si eran NAT positivos dentro de los 2 días posteriores a la obtención del órgano, o donantes “recientemente resueltos de COVID-19” (rrCOV) si eran NAT positivos inicialmente, pero se volvieron NAT negativos antes. Los donantes con estado NAT positivo > 2 días antes de la obtención se consideraron aCOV a menos que hubiera evidencia de un resultado NAT negativo posterior ≥ 48 horas después del último resultado NAT positivo. En el estudio se compararon los resultados de los trasplantes en las diferentes modalidades. Durante el período de estudio, se identificaron 1.445 “donantes de COVID-19” (COVID-19 NAT positivo); 1017 de estos fueron aCOV y 428 fueron rrCOV. En 309 trasplantes cardiacos se emplearon donantes de COVID-19 y de ellos 239 trasplantes adultos de donantes de COVID-19 (150 aCOV, 89 rrCOV) cumplieron con los criterios del estudio. En comparación con los donantes sin COV, los donantes de COVID-19 utilizados para los trasplantes en adultos eran más jóvenes y en su mayoría hombres (∼80%). En comparación con los trasplantes de donantes no COV, los receptores de trasplantes de donantes aCOV tuvieron una mayor mortalidad a los 6 meses (HR de Cox: 1,74; IC del 95 %: 1,02-2,96; P = 0,043) y al año (HR de Cox: 1,98; 95 % IC: 1,22-3,22; p = 0,006). Los receptores de trasplantes de donantes rrCOV y no COV, tuvieron una mortalidad similar a los 6 meses y al año. Los resultados fueron similares en las cohortes emparejadas por propensión.
En este análisis inicial, aunque los trasplantes de donantes aCOV habían aumentado la mortalidad a los 6 meses y al año, los trasplantes de donantes rrCOV tenían una supervivencia similar a la observada en los receptores de trasplantes de donantes no COV, por lo que se necesita una evaluación continua y un enfoque más matizado para este grupo de donantes.
Como se refleja en este amplio estudio y análisis retrospectivo, los receptores de trasplantes de corazón adultos de donantes con infección activa por COVID-19 tuvieron una mortalidad más alta a los 6 meses y al año que aquellos con trasplantes de donantes que tenían un caso de COVID recientemente resuelto o que no tenían COVID. Para los receptores de trasplante de corazón en análisis de cohortes emparejados por propensión, la mortalidad posterior al trasplante a los 6 meses fue del 4,9 % para los receptores con corazones sin COVID en comparación con el 13,8 % para los receptores con trasplantes de corazón activos con COVID. La mortalidad al año fue del 9,2 % para los receptores con trasplantes cardíacos sin COVID, en comparación con el 23,2 % para los receptores con trasplantes cardíacos activos con COVID.
Dr. Javier Cabo Salvador
Doctor Cum Laude en Medicina y Cirugía Cardiovascular. Fellowship en Cirugía Cardiotoràcica Universidad de Harvard, Washington, Filadelfia y Loma Linda (US). Miembro de la Comisión Nacional de la Especialidad de Cirugía Cardiovascular del Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Catedrático de Ingeniería Biomédica (UCAM), Investigación Biomédica (UCNE) y Gestión Sanitaria (UDIMA). Director de Gestión y Coordinador Médico-Quirúrgico de la Clínica Cardiológica Internacional.
