«Cuando gozamos de salud, fácilmente damos buenos consejos a los enfermos». Con esta afirmación de Tácito como punto de partida, quiero trasladar a los pacientes que sufren hipertensión resistente que ya se pueden curar. La solución consiste en un cateterismo por vía femoral denominado denervación renal.
La denervación renal es el procedimiento más innovador y con mejores resultados para tratar la hipertensión resistente con que cuenta la medicina. En estos casos, en primer lugar, ha de seleccionarse adecuadamente al paciente, para lo cual debe partirse de un marco conceptual.
La hipertensión arterial resistente o refractaria se define como aquella en la que persisten cifras ≥ 140 mmHg de presión arterial sistólica y/o ≥ 90 mmHg de presión arterial diastólica a pesar del seguimiento de un plan terapéutico en el que se incluyan hábitos de vida saludables y tres o más medicamentos antihipertensivos (incluido un diurético) administrados en dosis adecuadas.
Fisiopatología
Aunque la patogenia de la hipertensión es multifactorial, existen pruebas inequívocas de la contribución del sistema nervioso simpático en su desarrollo y en la aparición de sus efectos adversos. Numerosas formas de hipertensión tienen un importante componente neurogénico, entre ellas la hipertensión esencial, la hipertensión relacionada con la obesidad, la hipertensión renal, la asociada con apnea obstructiva del sueño y la preeclampsia. En estas circunstancias, el incremento de la presión arterial se inicia y se mantiene, al menos en parte, por la activación simpática.
Actividad simpática renal eferente
La inervación simpática renal se realiza a través de una densa red de neuronas posganglionares. Las fibras simpáticas eferentes renales se originan en las regiones dorsal y lumbar del tronco simpático. Desde allí, alcanzan los ganglios paravertebrales ipsilaterales y contralaterales y los ganglios prevertebrales (mesentérico superior y celíaco). Las fibras posganglionares discurren a lo largo de la arteria renal, entran en el hilio renal, se dividen en pequeños haces y penetran en la corteza y el área yuxtaglomerular en paralelo con los vasos sanguíneos.
La activación simpática del riñón incrementa la producción y la tasa de excedente de noradrenalina (spillover), mientras que la interrupción de las fibras simpáticas produce una marcada disminución de dicha tasa de excedente. En la hipertensión esencial se ha observado una elevada tasa de excedente de noradrenalina, de manera que esta elevación está relacionada también con los daños que aparecen en órganos diana como sucede, por ejemplo, en la hipertrofia de ventrículo izquierdo.
La inervación del riñón por fibras nerviosas simpáticas, exclusivamente noradrenérgicas, produce varios efectos. En primer lugar, la liberación de noradrenalina estimula los α1-adrenorreceptores postsinápticos localizados en la membrana de las células epiteliales de los túbulos renales para producir un incremento de la actividad de la bomba de sodio y, con ello, del transporte transepitelial de este ion. En segundo lugar, la activación de β1-adrenorreceptores de las células yuxtaglomerulares libera renina, lo que origina un aumento de la reabsorción tubular de sodio. Por último, la activación simpática renal produce contracción del músculo liso de la vasculatura preglomerular, con disminución del flujo renal y de la tasa de filtración glomerular. La liberación de renina contribuye además a la hipertensión mediante la producción de angiotensina II y de aldosterona, con sus múltiples efectos hipertensivos.
Actividad simpática renal aferente
Los nervios simpáticos renales aferentes se originan fundamentalmente en la pared de la pelvis renal, donde existen dos tipos de receptores: mecanorreceptores localizados en su pared y que responden a incrementos de presión arteriales, venosos o ureteropélvicos, y quimiorreceptores del intersticio renal, sensibles a cambios en la concentración iónica y osmolar y a la isquemia o la oclusión arterial. Los riñones se comunican con estructuras del sistema nervioso central a través de nervios aferentes sensoriales que, con origen en la pared de la pelvis renal, discurren a lo largo de la arteria renal hasta llegar al ganglio de la raíz dorsal ipsilateral. La enfermedad renal, como la isquemia o la hipoxia, se traduce en un aumento de la actividad renal aferente, la cual contribuye directamente a la hipertensión sistémica mediante la modulación de la actividad simpática del sistema nervioso y favorece la liberación de vasopresina y oxitocina de la neurohipófisis.
Denervación renal
Como decía Hipócrates, «allí donde el arte de la medicina es cultivado, también se ama la humanidad». Muchos pacientes presentan hipertensión resistente al tratamiento farmacológico, incluso en centros o unidades especializados. En estas situaciones, si se considera la fisiopatología de la hipertensión, la reducción de la actividad simpática eferente renal se muestra como una clara opción terapéutica.
En la actualidad, la denervación renal se puede realizar mediante diferentes técnicas, como la radiofrecuencia y los ultrasonidos. Entre ellas, la que cuenta con más estudios clínicos es la que utiliza la radiofrecuencia mediante el catéter Symplicity de punta suave, introducido a través de una punción de la arteria femoral.
Antes de la denervación renal es importante haber realizado una evaluación de la anatomía vascular renal del paciente, con el objetivo de descartar una estenosis arterial grave, presencia de stents, lesiones ateromatosas aórticas graves y aneurismas de aorta abdominal. Aunque estas circunstancias no imposibilitan totalmente la intervención, exigen un mayor cuidado y una evaluación detenida del previsible riesgo/beneficio.
La denervación renal requiere sedación y analgesia. La duración del procedimiento es de unos 38 minutos, con una media de cuatro ablaciones en cada arteria renal. El médico especialista deberá tener suficiente experiencia en la cateterización selectiva y en la angioplastia de la arteria renal, y contará con los recursos necesarios para resolver cualquier complicación inmediata.
Los efectos adversos más frecuentemente observados son:
- Bradicardia durante el procedimiento (controlada con atropina) (10%).
- Mareo transitorio (4%).
- Pseudoaneurisma/hematoma en el lugar de acceso femoral (2%).
- Disección de la arteria renal (0,65% de los casos).
Los resultados de la denervación renal son:
- Reduce la presión arterial durante el ejercicio, sin compromiso de la competencia cronotrópica.
- Mejora el metabolismo de la glucosa y la sensibilidad a la insulina.
- Disminuye la masa del ventrículo izquierdo y mejora la función diastólica.
- Reduce el índice de resistividad renal y la incidencia de albuminuria sin afectar a la tasa de filtración glomerular.
- Mejora la gravedad de la apnea obstructiva del sueño.
- Ha mostrado su seguridad a corto plazo en pacientes con insuficiencia renal crónica.
- Reduce la variabilidad y la inestabilidad de la presión arterial.
Para finalizar, recuerdo una frase de Gregorio Marañón: «la capacidad de entusiasmo es signo de salud espiritual». Un análisis conjunto de los resultados obtenidos revela que los pacientes sometidos a una denervación renal presentan una importante reducción de la presión arterial. Por lo tanto, este procedimiento tiene unas expectativas muy alentadoras y se convertirá en un tratamiento universal. Como dijera el poeta Ovidio: «mil enfermos requieren mil curas».
Manuel de la Peña, M.D., Ph.D.
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