Coincido plenamente con Sófocles, sobre todo cuando afirmaba que «quien no haya sufrido lo que yo, que no me dé consejos». Es obvio que el daño cerebral implica una ruptura en la trayectoria vital del paciente que condiciona la situación familiar, social e institucional. Porque, ante todo, el ictus es una enfermedad humillante. Como decía John Lennon, «la vida es aquello que te va sucediendo mientras te empeñas en hacer otros planes».
¿Qué es el ictus?
Se llama ictus a un trastorno súbito de la circulación cerebral que altera la función de una determinada región del cerebro. En sus diversas formas, los ictus tienen en común su presentación brusca. Además, suelen afectar a personas ya mayores, aunque también pueden producirse en jóvenes. Frecuentemente son la consecuencia final de la confluencia de una serie de factores de riesgo. Vladimir Lenin falleció por un derrame cerebral, aunque ya había sufrido antes varios ictus que le dejaron distintas secuelas, principalmente hemiplejia y afasia, y le confinaron a vivir en una silla de ruedas. En palabras de Confucio: «Aprender sin reflexionar es malgastar la energía».
¿Por qué se produce el ictus?
El ictus puede producirse por una disminución importante del flujo sanguíneo que recibe una parte del cerebro o por la hemorragia originada por la rotura de un vaso cerebral. En el 85% de los casos, su consecuencia última es el infarto cerebral, una situación irreversible que lleva a la muerte de las células cerebrales afectadas por la falta de aporte de oxígeno y nutrientes acarreados por la sangre. Sin embargo, no todo acaba ahí. Como decía Miguel de Cervantes, «donde una puerta se cierra, otra se abre».
Los ictus hemorrágicos son menos frecuentes. Sin embargo, su mortalidad es considerablemente mayor. Como contrapartida, los supervivientes suelen presentar secuelas menos graves a medio plazo.
Las enfermedades cerebrovasculares constituyen la primera causa de invalidez permanente entre las personas adultas y uno de los principales desencadenantes de déficit neurológico en el anciano. Luis de Góngora, poeta y dramaturgo español, sufrió las secuelas de un ictus que afectó a sus facultades mentales en su último año de vida. Como decía Alejandro Dumas, «los peligros desconocidos son los que inspiran más temor».
¿Cuál es la incidencia del ictus?
Las cifras de esta enfermedad son escalofriantes. En el mundo sufren anualmente un ictus quince millones de personas, de las cuales seis millones fallecen. En Europa, el ictus es la tercera causa de muerte, y la primera en la mujer. El 32,3% de los pacientes requiere rehabilitación, el 27,4% presenta discapacidad permanente para alguna actividad básica de la vida diaria, el 17,7% se hace dependiente a los seis meses, el 12,5% sufre depresión en los tres primeros meses y el 10% evoluciona a demencia en los tres meses siguientes. Aun así, como decía Ramón y Cajal, «el arte de vivir mucho es resignarse a vivir poco a poco».
Otros problemas derivados del ictus se refieren a epilepsia, espasticidad, incontinencia urinaria, problemas intestinales y úlceras de decúbito, entre otros. No obstante, como decía Baltasar Gracián, «solo vive el que sabe».
Además de las manifestaciones físicas, hasta un 50% de las personas que sobreviven a un ataque cerebral sufren depresión durante los primeros años. Así lo resumió Horacio: «Piensa que cada día puede ser el último».
¿Qué tipos de ictus existen?
El ataque cerebrovascular se presenta en dos formas bien diferenciadas:
- Ictus isquémico o infarto cerebral. Provocado por una isquemia, por una disminución importante del flujo sanguíneo en el cerebro, de manera anormalmente brusca.
- Ictus hemorrágico, derrame cerebral o hemorragia cerebral. Causado por una hemorragia originada por la rotura de un vaso cerebral.
Ictus isquémico
La isquemia de las células cerebrales puede producirse por los siguientes mecanismos y procesos:
-
Origen vascular o hemodinámico
Se debe a estenosis de las arterias, es decir, vasoconstricción reactiva por multitud de procesos, como por ejemplo vasoespasmo cerebral. Con frecuencia está asociado a una disminución del gasto cardíaco o de la presión arterial grave y mantenida, lo que produce una estenosis y su consiguiente bajo flujo cerebral. Como decía Thomas de Kempis, «el hombre propone y Dios dispone».
-
Origen intravascular
Ictus trombótico, aterotrombótico o trombosis cerebral. Es un ictus isquémico causado por un coágulo de sangre (trombo) que aparece en la pared de una arteria importante y obstruye el paso de la sangre a una parte del cerebro. Es decir, se forma un coágulo en una de las arterias que irrigan el cerebro (trombo), para provocar la isquemia. Este fenómeno se ve favorecido por la presencia de placas de aterosclerosis en las arterias cerebrales.
Ictus embólico o embolia cerebral. Se produce a consecuencia de un coágulo formado en una arteria de otra parte del cuerpo (émbolo) que, tras desprenderse total o parcialmente, viaja hacia el cerebro a través del torrente sanguíneo. También puede producirse por la acumulación de otro material llegado al torrente circulatorio por diferentes motivos (habitualmente, un coágulo en el corazón), así como por fracturas (embolismo graso), tumores (embolismo metastásico), fármacos o incluso una burbuja de aire. Al llegar a las pequeñas arterias cerebrales, el émbolo queda encallado si su tamaño supera el calibre de las mismas, para originar el fenómeno isquémico. Como diría Tiberio, «jamás se penetra por la fuerza en un corazón».
-
De origen extravascular:
Estenosis por fenómenos compresivos sobre la pared vascular: abscesos, quistes y tumores, entre otros. En palabras de Ovidio: «Mil enfermos requieren mil curas».
Ictus hemorrágico
Los ictus hemorrágicos se deben a la rotura de un vaso sanguíneo encefálico a consecuencia de una crisis hipertensiva o de un aneurisma. Pueden clasificarse en ictus intraparenquimatosos y hemorragia subaracnoidea.
- Hemorragia intracerebral. Es el ictus hemorrágico más frecuente. Una arteria cerebral profunda se rompe y deja salir su contenido sanguíneo, que se extiende por el tejido cerebral circundante, lo presiona y lo daña. La gravedad de este tipo de ictus reside no solo en el daño local, sino en el aumento de presión que origina dentro del cráneo, lo que afecta a la totalidad del encéfalo y pone en peligro la vida. Como decía Gregorio Marañón, «nadie más muerto que el olvidado».
- Hemorragia subaracnoidea. Está localizada entre la superficie del cerebro y la parte interna del cráneo. Su causa más frecuente es la rotura de un aneurisma arterial. En estas situaciones recuerdo lo que decía Jorge Santayana: «la vida no se ha hecho para comprenderla, sino para vivirla».
Las causas más frecuentes de hemorragia cerebral son la hipertensión arterial y las aneurismas cerebrales. El director de cine italiano Federico Fellini murió por un segundo ictus, pero vivió con una hemiplejia izquierda. A Luchino Visconti, otro gran cineasta italiano, le ocurrió algo similar. Como decía Tito Livio, «el miedo siempre está dispuesto a ver las cosas peor de lo que son».
¿Cuáles son los factores de riesgo del ictus?
«Saber es acordarse», afirmaba con claridad Aristóteles. Para evitar el riesgo de ictus es preciso evitar la exposición a las siguientes situaciones de riesgo:
- Fibrilación auricular: eleva el riesgo un 46%.
- Hipertrofia ventricular izquierda: el riesgo aumenta en un 34%.
- Hipertensión arterial: el riesgo aumenta en un 16% por cada incremento de 10 mmHg de presión arterial sistólica.
- Traumatismos craneoencefálicos.
- Edad: el riesgo se incrementa un 1% por cada año de vida y crece de forma importante a partir de los 60 años.
- Diabetes.
- Tabaquismo.
- Enfermedad cerebrovascular previa.
- Cocaína y drogas de diseño.
- Anticoagulantes mal controlados.
Los ictus pueden producirse también en el contexto de intervenciones cardíacas, como un cateterismo o una operación de bypass (derivación) arterial coronario, al igual que en otro tipo de cirugías. El tratamiento para la prevención de la recurrencia del ictus en cualquiera de estos contextos depende de la etiología subyacente. Recordemos en este sentido lo que decía Horacio: «cada día es una pequeña vida».
Ictus de origen cardiogénico
Aproximadamente un 30% de los ictus son debidos a enfermedades cardíacas. La fibrilación auricular, la hipertensión arterial y la hipertrofia ventricular izquierda son las tres causas principales de ictus de origen cardíaco, motivo por el cual se habla siempre de cardiopatías embolígenas.
El mecanismo de producción del ictus cardiogénico con frecuencia es embólico. También puede producirse una hipoperfusión, en especial en los pacientes con una enfermedad estenooclusiva cerebral.
Una buena parte del éxito de la prevención se debe al creciente control de los factores de riesgo más importantes: la hipertensión arterial y la fibrilación auricular. En este sentido, cifras de presión arterial superiores a 140/80 mmHg deben ser vigiladas por el médico, y los problemas cardíacos que cursan con determinados tipos de arritmias, como la fibrilación auricular, han de ser objeto de control clínico. Para evitar este riesgo, el paciente que sufre fibrilación auricular debe recibir tratamiento de anticoagulación para mantener el INR dentro del rango terapéutico. Como diría René de Chateaubriand, «mientras que el corazón tiene deseo, la imaginación conserva ilusiones».
Como alternativa a la anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular se utiliza un parche transcutáneo con dispositivos (Plaato, Watchman) que aíslan la orejuela izquierda, es decir, la cierran. Los resultados de esta técnica son alentadores, ya que se evita la formación de trombos y, por lo tanto, los accidentes cerebrovasculares.
Traumatismos craneoencefálicos
Alrededor de un 30% de los tratamientos craneoencefálicos pueden dejar secuelas neurológicas. En este sentido, los accidentes de tráfico, las caídas en ciclistas sin casco, las lesiones acuáticas y las caídas con golpes bruscos en la cabeza aumentan el riesgo de padecer ictus. Ante la adversidad, resulta confortadora una cita de Gandhi: «cuando todos te abandonan, Dios se queda contigo».
¿La cocaína aumenta el riesgo de ictus?
Entre los consumidores de cocaína, las probabilidades de sufrir un ictus de tipo isquémico o hemorrágico se elevan hasta siete veces en las horas posteriores al consumo. La cocaína provoca vasoespasmo, eleva la presión arterial, desencadena arritmias cardíacas severas como la fibrilación ventricular y altera los factores de la coagulación que favorecen la formación de trombos. Alrededor de un 20% de los ictus se producen por el consumo de cocaína y drogas de diseño. El poeta Charles Baudelaire bebía en exceso y fumaba opio, lo que le llevó a sufrir un derrame cerebral tras el que desarrolló una hemiplejia y una afasia. Murió con 46 años. Nos legó, entre otras, Las flores del mal, su obra maestra. Ya decía Molière: «todos los vicios, con tal de que estén de moda, pasan por virtudes».
Cócteles de drogas de diseño, jóvenes e ictus
Una vez que la droga llega a las neuronas, se produce una gran liberación de adrenalina, dopamina y serotonina, lo que da lugar a una activación potente y prolongada del sistema nervioso central. Esta intensa estimulación provoca taquicardia severa, agitación, estado de alerta permanente, pérdida de autocrítica, envalentonamiento y alteración de la realidad. En consecuencia, se produce una acción rápida e intensa sobre el cerebro, con una reacción explosiva en el organismo.
Irlanda es uno de los países con mayor consumo de drogas entre escolares, ya que oscila en torno al 9%. En el extremo opuesto está Suecia que, con un 1%, es el país con un menor consumo. En este punto hay que recordar la frase de Plutarco: «quien tiene muchos vicios, tiene muchos amos».
Bebedores excesivos
El consumo excesivo de alcohol puede desencadenar arritmias cardíacas, es decir, alteraciones del ritmo, e influir en el control de la presión arterial. En distintos estudios se ha observado que un consumo elevado de bebidas alcohólicas se asocia a presión arterial más elevada. Asimismo, se asocia una mayor tasa de mortalidad cardiovascular en bebedores excesivos, por su cardiotoxicidad.
¿Cuáles son los síntomas de un ictus?
Los síntomas de un accidente cerebrovascular son muy variados, según cuál sea el área cerebral afectada. Comprenden desde síntomas puramente sensoriales a los exclusivamente motores. Recuerdo en este contexto las palabras de Cicerón: «no basta con alcanzar la sabiduría, es necesario saberla utilizar».
Los síntomas más frecuentes de un ictus son los siguientes:
- Pérdida de fuerza en un brazo o una pierna o parálisis en la cara: hemiparesia/hemiplejía.
- Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice o lenguaje ininteligible: disartria.
- Dificultad al caminar, pérdida de equilibrio o de coordinación.
- Mareos.
- Dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre acompañado de otros síntomas.
- Pérdida de la visión en uno o los dos ojos.
Test FAST
Las cuatro primeras horas son cruciales para la atención de personas afectadas por un ictus. En este período, es necesaria la participación de médicos. A continuación, se describe un cuadro clínico sintomático, expresado como test FAST, por el acrónimo inglés formado por:
- Face (rostro): asimetría muscular involuntaria de las facciones.
- Arms (brazos): cuando no puede mover voluntariamente uno o ambos brazos o si se siente una especial parestesia en uno o en los dos brazos, o bien un «hormigueo».
- Speech (habla): cuesta hablar, y la voz del afectado se escucha como la de alguien embriagado o alcoholizado, aunque la persona afectada no haya ingerido una bebida alcohólica.
- Time (tiempo).
Ataque isquémico transitorio
Se produce por una falta de aporte sanguíneo a una parte del cerebro, de forma transitoria. Por definición, los síntomas desaparecen antes de 24 horas, generalmente en menos de una hora. Durante el ataque, la interrupción temporal del suministro sanguíneo a un área del cerebro ocasiona una reducción breve y repentina de la función cerebral. Los síntomas son similares al ictus, aunque de menor intensidad y duración. Suponen una señal de advertencia de futuros derrames. «Amar y sufrir es, a la larga, la única forma de vivir con plenitud y dignidad», como decía Gregorio Marañón.
Pruebas diagnósticas
La confirmación del diagnóstico de ictus se realiza a través de pruebas de neuroimagen como el TAC o la resonancia magnética. En el caso de fibrilación auricular, es necesario realizar electrocardiograma y monitorización con Holter de 24 horas, o incluso ecocardiografía, para descartar hipertrofia ventricular izquierda. Como diría Louis Pasteur, «la fortuna juega a favor de una mente preparada».
¿Cuál es el tratamiento del ictus?
Cada vez se utilizan más los procedimientos de cateterismo para reparar la arteria cerebral dañada. Como decía Aristóteles, «la inteligencia consiste no solo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica».
¿Cómo es la rehabilitación en un ictus?
Hipócrates estaba invadido de razón cuando afirmaba que «curarse es cuestión de tiempo, pero a veces también lo es de oportunidad». Las personas que han sobrevivido a un ataque cerebral deben someterse a un programa de rehabilitación interdisciplinaria que provea una asistencia integrada. Este programa ha de atender tanto los aspectos motores como los relacionados con el habla, los trastornos visuales, las actividades de la vida diaria y las secuelas incapacitantes como la espasticidad. Como diría Mateo Alemán, «el deseo vence al miedo, atropella inconvenientes y allana dificultades».
Con la estimulación cerebral profunda se logran grandes beneficios en la rehabilitación neurológica. Por otro lado, para el abordaje de la espasticidad se utiliza la toxina botulínica. En este aspecto conviene recordar a José Ortega y Gasset, quien decía que «la ciencia es todo aquello sobre lo cual siempre cabe discusión».
¿Cómo se puede prevenir un ictus?
Ante la posibilidad de un ictus es fundamental controlar los factores de riesgo asociados, en particular la fibrilación auricular, la hipertensión arterial, el colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) elevado, los triglicéridos, la diabetes, el tabaquismo, los cócteles de drogas de diseño, la cocaína, el alcohol y la obesidad. Además, se controlará el estrés y se realizará ejercicio físico. Los pacientes con diabetes mellitus deben cumplir adecuadamente con el tratamiento y mantener sus niveles de glucemia, ya que el 20% de las personas que han sufrido un ictus son diabéticas. En estrategias preventivas, «es lícito aprender hasta del enemigo», como sugería san Mateo.