fbpx

Cuidando el corazón

Cuidando el corazón corazón Cuidando el corazón Cuidando el coraz  n

Cuidando el corazón

Cuidando el corazón 236 300 Instituto Europeo de Salud y Bienestar Social

«Todo lo que sé, lo sé porque amo», afirmaba León Tolstoi. Hoy me siento feliz, porque he terminado de actualizar este post sobre Cuidando el corazón, con el que pretendo poner en manos de los pacientes una  información útil que les ayude a superar las enfermedades cardíacas. Como dijo Aristóteles: «Los grandes conocimientos engendran las grandes dudas». Sin embargo, se consolida  mi vocación de escritor y hago mía la reflexión de Sócrates: «El grado sumo del saber es contemplar el porqué».

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada cinco segundos se produce un infarto de miocardio en el mundo. Las enfermedades cardiovasculares son una amenaza real, constante y creciente. Provocan una de cada tres muertes en el mundo. La enfermedad coronaria es la primera causa de muerte global y la quinta de morbilidad. El 80% de los infartos tienen lugar en los países en desarrollo, y el 40% de los afectados no llegan con vida al hospital. Se estima que este año morirán cerca de 20 millones de personas en el mundo por cardiopatías y accidentes cerebrovasculares. Nietzsche lo vio con claridad: «Hay que mantener sujeto el corazón; pues cuando se suelta no se tarda en perder la cabeza».

Los pacientes que acuden a la consulta tienen 2-3 factores de riesgo cardiovascular. La hipertensión arterial (HTA), la hipercolesterolemia, el tabaquismo, la diabetes y la obesidad son los más prevalentes. Sin embargo, como afirma mi querido Valentín Fuster, «los ciudadanos no se sienten vulnerables». En este sentido, la frase de Aristóteles «saber es acordarse» hace acudir a mi memoria a William Kannel, uno de mis investigadores favoritos. A través de sus trabajos constató que un factor de riesgo cardiovascular es una característica biológica o una conducta que aumenta la probabilidad de padecer o morir por una enfermedad cardiovascular en aquellos individuos que la presentan.

Salud del corazón corazón Cuidando el corazón IMG 1417 300x252

Factores de riesgo cardiovascular

Tabaquismo

El tabaco es un hábito insano. Como muy bien advertía Confucio: «Los vicios vienen como pasajeros, nos visitan como huéspedes y se quedan como amos».  En este sentido, quiero resaltar que el tabaco es un producto que incluye más de 4.000 sustancias tóxicas en su composición, capaces de lesionar cualquier órgano del cuerpo humano: cancerígenos, tóxicos cardiovasculares y tóxicos respiratorios. La relación entre el consumo de tabaco y las principales afecciones crónicas (enfermedades cardiovasculares, cáncer y enfermedades respiratorias, entre otras) está ampliamente demostrada. Además, el hábito de fumar puede ser prevenido primariamente y alterado de forma voluntaria con ayuda de programas de deshabituación, como por ejemplo: la hipnosis. Existen claras evidencias de la reducción del riesgo de muerte tras la cesación del hábito de fumar. Desde mi punto de vista, es un auténtico disparate mantener este hábito. Como muy bien decía Molière:«todos los vicios, con tal de que estén de moda, pasan por virtudes».

Hipertensión arterial

Parafraseando a Washington Irving, «el corazón es una fuente de alegría que regala sonrisas a todo lo que hay en sus proximidades». No obstante, tiene un gran enemigo silencioso: la hipertensión. Entendida como una presión arterial diastólica ≥90 mmHg y/o sistólica ≥140 mmHg, la hipertensión arterial es el factor de riesgo cardiovascular más frecuente, con una prevalencia superior al 40% en la población de más de 35 años. Por ello es preciso ajustar la estrategia de tratamiento por debajo de estos valores, para intentar conseguir cifras máximas de 130/80 mmHg. Probablemente, gran parte del problema se debe a que el propio ciudadano hipertenso desconoce la enfermedad, aunque también contribuye el escaso control médico. Casi el 45% de los afectados no recibe tratamiento y tan solo el 16% de los pacientes está bien controlado. Este problema no solo afecta a pacientes de menor riesgo, sino también a los que presentan alto riesgo de sufrir eventos cardiovasculares.

Los cambios en el estilo de vida que reducen la presión arterial son, entre otros: la reducción de peso, la restricción del consumo de sal y el aumento de la actividad física. Ante ello conviene recordar aquella frase de Alejandro Dumas: «La vida es fascinante: solo hay que mirarla a través de las gafas correctas».

Para el abordaje terapéutico del paciente hipertenso se utilizan habitualmente fármacos individuales o terapias combinadas: diuréticos (hidroclorotiazida, furosemida), inhibidor directo de la renina (IDR, como aliskiren), inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona II (ARA II, como losartán, valsartán, irbesartán), beta-bloqueantes (atenolol, bisoprolol), inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA, como enalapril, ramipril), calcioantagonistas (amlodipino, nifedipino) y alfa-bloqueantes (doxazosina). En la hipertensión refractaria, el tratamiento más innovador es la denervación renal, que es un procedimiento terapéutico vanguardista sobre el que ya he escrito un post.

Sin embargo, el manejo clínico del paciente hipertenso es complejo y en determinados casos requiere una terapia combinada. En este contexto atesoro uno de mis recuerdos, más entrañables de Marc Rich, hipertenso, judío muy influyente en el mundo, que me invitaba a desayunar a su casa en Puerta de Hierro. La primera mañana me recibió con una bandeja de plata repleta de los medicamentos que tomaba y que, a pesar de todo, no mejoraban su salud. Me dijo entonces: «Si quieres ser mi médico, no me digas que tengo que dejar de beber, comer sin sal y no hacer el amor». Su personalidad introvertida y sus hábitos fueron un verdadero desafío para mí y tuve que optimizar todas mis habilidades. Acabamos por ser íntimos amigos y me invitaba a los conciertos de ópera que él mismo patrocinaba o a cenas en su casa. Lo echo de menos. Gracias a él empecé a entender «que el hombre propone, y Dios dispone», como afirmaba Thomas de Kempis. También soy consciente, como médico, de aquello que decía Tácito: «Cuando gozamos de salud, fácilmente damos buenos consejos a los enfermos». Por eso me resulta imposible no abordar las claves de la salud y no compartirlas con vosotros, mis queridos lectores.

Hipercolesterolemia

Santiago Ramón y Cajal, uno de mis premios Nobel favoritos, tenía claro que «el arte de vivir mucho es resignarse a vivir poco a poco». Sin embargo, me preocupa, y mucho, que el 50-70% de los adultos tenga niveles plasmáticos superiores a 200 mg/dl de colesterol. Se ha constatado que, con un descenso de 40 mg/dl de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL), se consigue una reducción del 20% de la enfermedad coronaria. Además, es importante señalar el problema de las hiperlipidemias genéticas, que son frecuentes y conllevan un elevado riesgo cardiovascular, especialmente en población joven, ya que un 1-2% de la población padece hiperlipemia familiar combinada.

Ante esta situación, lo recomendable son unas cifras de colesterol total <200,   lipoproteínas de baja densidad (LDL) <70, lipoproteínas de alta densidad (HDL) >45 y triglicéridos < 150. En pacientes con cardiopatía isquémica lo ideal es un colesterol total <150 mg/dl. Nada mejor para ello que seguir las guías clínicas y, más en concreto, la Guía Europea de Dislipemia de la European Society Cardiology, la European Atherosclerosis Society y la American Heart Association. Por sus descubrimientos, sobre la regulación del metabolismo del colesterol, recibieron Michael Brown y Joseph Goldstein el Premio Nobel de Medicina.

Para lograr estos objetivos es esencial una dieta cardiosaludable y, en caso necesario, instaurar una pauta con fármacos hipolipemiantes. Los utilizados habitualmente son ezetimiba, estatinas (pitavastatina, rosuvastatina, atorvastatina, sinvastatina), ácido nicotínico y fibratos. Según el caso clínico, estos fármacos se utilizan de forma individual o en terapias combinadas, siempre bajo prescripción médica.

Obesidad, diabetes mellitus y síndrome metabólico

En los últimos años, la prevalencia de la obesidad ha experimentado un importante incremento, probablemente como resultado de la pérdida de hábitos que tradicionalmente nos han protegido. «Come poco y cena menos, que la salud de todo el cuerpo se fragua en la oficina del estómago», afirmaba Miguel de Cervantes. En las últimas décadas se ha producido un cambio en el patrón alimentario con una mayor ingesta calórica total y de grasas, unido a una tendencia sedentaria de la población. Llama extraordinariamente la atención que, mientras en el mundo 1.400 millones de ciudadanos padecen sobrepeso y obesidad, 850 millones de personas sufren hambre crónica, una situación kafkiana que merece una reflexión. Ello me hace pensar que «la vida es una serie de colisiones con el futuro; no es una suma de lo que hemos sido, sino de lo que anhelamos ser», como afirmaba Ortega y Gasset.

La obesidad ejerce gran parte de su efecto al favorecer otros factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión, la resistencia a la insulina, la diabetes y la dislipemia. Todos ellos están relacionados estrechamente con el patrón de distribución del tejido adiposo en el cuerpo. Los varones suelen tener mayor cantidad de grasa abdominal, lo que les proporciona el patrón androide; en cambio, en las mujeres se manifiesta por más grasa glútea y mayor circunferencia de la cadera, en el llamado patrón ginoide. Aunque la distribución abdominal predominante de la grasa es más frecuente en los varones, tanto ellos como las mujeres presentan mayor riesgo de cardiopatía isquémica cuando aumenta su grasa abdominal.

La distribución de la grasa corporal es más importante que la propia obesidad en lo referente a su efecto sobre el metabolismo de la glucosa y la insulina. La hiperinsulinemia periférica y la resistencia a la insulina son hechos característicos de la obesidad abdominal debido al aumento de la secreción pancreática y a la disminución de la extracción hepática de insulina. En este sentido, la diabetes mellitus es probablemente el factor de riesgo cardiovascular que más crecimiento ha experimentado durante los últimos años. Resulta especialmente influyente en la cardiopatía isquémica y el ictus. Por tanto, es esencial mantener una glucemia basal por debajo de 110 mg/dl y una hemoglobina glicosilada inferior a 6.

Como decía Montesquieu, «hay que estudiar mucho para saber poco». Hoy en día se sabe que los factores de riesgo cardiovascular se asocian entre sí con mucha frecuencia. El paradigma de esta situación es el llamado síndrome metabólico, una asociación de factores de riesgo cardiovascular con alta prevalencia que tiene como fundamento fisiopatológico la resistencia a la insulina y se caracteriza por la presencia de obesidad central (diámetro de cintura en mujeres >80 cm y en hombres >94 cm e índice de masa corporal (IMC) >30 kg/m2), hipertensión, intolerancia a la glucosa, HDL bajo e hipertrigliceridemia.

Según Doug Larson, «la esperanza de vida aumentaría a pasos agigantados si los vegetales olieran tan bien como el tocino». De hecho, está plenamente demostrado que los niveles plasmáticos de colesterol LDL influyen en la morbimortalidad cardiovascular y que, en la población, dichos niveles se relacionan con la ingesta de grasas totales, saturadas, trans y  colesterol. No obstante, los niveles individuales de colesterol plasmático no solo están determinados por la ingesta sino también, en gran parte, por la dotación genética. A su vez, una ingesta de alta densidad calórica y contenido en grasa se asocia a obesidad y predispone a hipertensión arterial y diabetes mellitus, y el grado de ingesta de ácidos grasos saturados se asocia a mayor trombogenia. Por otro lado, el elevado consumo de sal se ha relacionado con hipertensión arterial en personas susceptibles, más conocidas como pacientes sal-sensibles.

Ya lo advirtió Molière: «Hay que comer para vivir, y no vivir para comer». El impacto favorable de la dieta sobre las enfermedades cardiovasculares o sus factores de riesgo se ha evidenciado con el consumo de la dieta mediterránea: aceite de oliva; todo tipo de pescados (preferentemente azules); frutas y frutos secos; verduras, hortalizas y legumbres; cereales, pasta y arroz; aves; consumo moderado de vino, y limitación de carnes rojas y quesos grasos. No debe olvidarse la limitación de tres huevos semanales. Disponemos de una infinita variedad de alimentos que pueden permitirnos, según nuestros gustos personales, «diseñar» nuestra propia dieta cardiosaludable: frutas, verduras, hortalizas, legumbres, cereales, pescados y aceite de oliva virgen, pasta, frutos secos, carnes blancas y miel, entre otros. «Para tener una buena salud: coma ligero, respire profundo, viva moderadamente, cultive la alegría y manténgase interesado en la vida». William Londen no pudo expresarlo con mayor claridad.

Asimismo, por su influencia perjudicial es esencial eliminar las grasas trans, que son aceites grasos insaturados sometidos a un proceso de hidrogenación parcial para conferirles un estado semisólido. Algunos alimentos que contienen grasas trans son bollería industrial, porras, churros, margarinas, galletas, palomitas de maíz, caramelos, helados, snacks salados, dulces y productos fast-food. En EE. UU. y Canadá es obligatorio que en la etiqueta se detallen las grasas trans e hidrogenadas de cualquier producto. Su utilización en la alimentación reduce los costes industriales, y en consecuencia, la calidad de lo que consumimos. Mark Twain dio con la clave: «La única forma de mantener buena salud es comer lo que no quieres comer, beber lo que no te gusta beber y hacer lo que no prefieres hacer».

Sucede todo lo contrario con los omega 3-6-9 (docohexaenoico o DHA, linoleico y oleico), que son ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados presentes en alta proporción en ciertos pescados y en algunas fuentes vegetales. Como el organismo humano no los puede fabricar a partir de otras sustancias, el consumo de suplementos tiene efectos muy beneficiosos para el corazón y el cerebro. Así sucede con los esquimales de Groenlandia, que no sufren infartos porque se alimentan a base de carne de foca, con un alto contenido en ácidos omega. Este hecho avala el aserto de Hipócrates: «Deje que los alimentos sean su medicina y que la medicina sea su alimento».

Actividad física y sedentarismo

Coincido plenamente con John F. Kennedy cuando afirmaba que «la salud física no es solo una de las más importantes claves para un cuerpo saludable, sino el fundamento de la actividad intelectual creativa y dinámica». La relación entre la actividad física y la salud cardiovascular es clara. En los estudios que examinan el nivel de actividad física necesario para obtener beneficio cardiovascular se evidencia un gradiente continuo de beneficio a lo largo de un amplio rango de niveles de actividad. De hecho, la actividad física reduce en un 50% el riesgo de enfermedad cardiovascular y aporta energía y buen humor, mejora la apariencia física, el descanso nocturno y la capacidad de socialización, y contribuye a mantener la independencia a lo largo de los años. Además, eleva el colesterol HDL y mejora el perfil lipídico, y disminuye la resistencia a la insulina, el peso corporal y las cifras de presión arterial.

Los efectos cardioprotectores se pueden obtener con un programa de ejercicio aeróbico moderado y regular durante 30 minutos y, al menos, tres veces por semana, Se recomienda caminar, hacer bicicleta o nadar. Es importante combinar estas actividades con ejercicios de flexibilidad, elongación, coordinación y equilibrio. Por último, deben incorporarse trabajos de tono muscular y fuerza, siempre de acuerdo con las capacidades de cada uno y supervisados por especialistas. Si se necesita bajar peso, el mínimo diario de actividad moderada asciende a una hora.

El ejercicio debe acomodarse al nivel habitual de esfuerzo del paciente, su estado cardíaco y sus actividades preferidas. En prevención secundaria, el programa de ejercicios debe determinarse mediante ergometría previa. Me viene a la memoria la frase de Edward Stanley: «Aquellos que creen que no tienen tiempo para hacer ejercicio, tarde o temprano tienen que buscar tiempo para estar enfermos».

Consumo de alcohol, cocaína y drogas de diseño

En este punto, es oportuno recordar la frase de William Shakespeare: «El alcohol provoca el deseo pero frustra la ejecución». El alcohol puede desencadenar arritmias cardíacas, es decir, alteraciones del ritmo, e influir en el control de la presión arterial. En distintos estudios se ha observado que un consumo elevado de bebidas alcohólicas se asocia a presión arterial más alta. Asimismo, se vincula con una mayor tasa de mortalidad cardiovascular en bebedores excesivos, por su cardiotoxicidad. Sin embargo, el consumo moderado de vino, por su contenido en polifenoles, parece asociarse a menor riesgo cardiovascular total. Hipócrates fue uno de los primeros en confirmar que «el vino es una cosa maravillosamente apropiada para el hombre si, tanto en la salud como en la enfermedad, se administra con tino y justa medida».

Las drogas, y muy especialmente la cocaína, suelen generar importantes trastornos del ritmo. En algunos estudios se han constatado fibrilaciones ventriculares que pueden causar la muerte súbita. Llegados a este punto puede recordarse a Plutarco y uno de sus aforismos: «Quien tiene muchos vicios, tiene muchos amos».

Anticonceptivos

En diversos estudios epidemiológicos se constató la existencia de un riesgo significativamente aumentado de infarto de miocardio y enfermedad tromboembólica asociado al uso de anticonceptivos orales. Se ha demostrado que estas sustancias tienen un efecto adverso sobre la presión arterial, los lípidos sanguíneos y los factores de coagulación de la sangre. Algunos de estos factores, o todos, están relacionados con la cantidad de estrógeno y progestágeno contenida en las preparaciones farmacológicas.

Conflictos emocionales y estrés

Horacio diría que «cada día es una pequeña vida». En primer lugar procura evitar cualquier tipo de conflicto emocional. Mi consejo favorito «Prefiero tener Paz a tener la razón».

Por otro lado debemos tener en cuenta los factores psicológicos, como la llamada personalidad tipo A (tendencia a respuestas psicológicas y fisiológicas con un componente de estrés superior a la media), sobre todo en casos con fuerte carga de presión y hostilidad, que se ha asociado a aumento del riesgo coronario. También se citan determinados factores sociales que contribuyen al aislamiento social (bajo nivel socioeconómico y educacional, ausencia de familiares, etc.) como responsables en el aumento de riesgo coronario, de acuerdo con estudios observacionales. En este punto pueden recordarse las reflexiones de Thomas Jefferson: «Los momentos más felices que mi corazón conoce son aquellos en que derrama su afecto sobre unas cuantas personas estimadas».

El mecanismo de actuación de estos factores podría ser directo, a través de su influencia sobre factores neuroendocrinos (catecolaminas, serotonina), o indirecto, por una escasa adherencia a las recomendaciones preventivas y terapéuticas. Según varios estudios epidemiológicos, las medidas de intervención sobre el estrés se asocian a una disminución de los eventos cardíacos del 35% al 75% y a una reducción del 50% de la mortalidad tras un infarto de miocardio.

En este momento conviene una breve reflexión y un recuerdo de la sabiduría de Gregorio Marañón,  que decía: «La capacidad de entusiasmo es signo de salud espiritual».

Hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI)

Numerosos estudios epidemiológicos han identificado la hipertrofia ventricular izquierda como factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, lo que incluye infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva y muerte súbita. Estas cardiopatías se producen como consecuencia de una sobrecarga crónica de presión o de volumen y su prevalencia es mayor con cifras elevadas de presión arterial. Por otra parte, datos del estudio Framingham indican que la regresión de la hipertrofia se asocia a disminución del desarrollo de eventos cardiovasculares.

La hipertrofia ventricular izquierda es un importante indicador, porque es la que estima el índice de masa ventricular izquierda basada tanto en los criterios de voltaje como en los de duración y evidencia, relacionados con la mortalidad a 10 años. Como diría Gandhi: «Cuando todos te abandonan, Dios se queda contigo».

Lipoproteína Lp(a)

La lipoproteína Lp(a) es una proteína aterogénica rica en colesterol, considerada en la mayoría de los estudios como un factor de riesgo independiente. Se consideran patológicos niveles por encima de 30 mg/dl. Esta proteína es sintetizada en el hígado y su estructura es muy semejante a la del LDL y el plasminógeno. La lipoproteína Lp(a) es una molécula compuesta de proteínas y grasa que transporta el colesterol y otras sustancias similares a través de la sangre. Constituye una variedad de colesterol LDL que propicia la formación de trombos causantes de infartos de miocardio e ictus.

El mecanismo por el que actúa como desencadenante cardiovascular podría estar relacionado con una inhibición competitiva de los procesos de generación de plasmina, lisis del coágulo y fijación de plasminógeno a células endoteliales, monocitos y plaquetas. Así se fomenta un estado protrombótico. También se estimula la proliferación y la migración de las células musculares lisas in vitro.

La niacina en dosis habituales disminuye un 30% los niveles plasmáticos de esta lipoproteína. Sin embargo, su uso no se recomienda sistemáticamente por sus efectos adversos, sin lugar a dudas el tratamiento mas innovador es la inmunoadsorción y la plasmaferis, a través de los cuales se logra una deplección de la Lp (a).

Homocisteína

Niveles elevados de homocisteína en sangre pueden dañar el tejido que reviste las arterias y hacer que la sangre se coagule más fácilmente de lo que debería, con lo que aumenta el riesgo de trombosis. La homocisteína es un aminoácido producto del metabolismo de la metionina, otro aminoácido esencial aportado por las proteínas de alimentos como la carne, los huevos, los lácteos o el pescado.

La elevación de la homocisteína en el adulto, sobre todo en presencia de déficit de ácido fólico y vitamina B12, se asocia a enfermedad arterial coronaria y periférica prematura, con un riesgo de enfermedad 30 veces mayor que en sujetos con niveles normales. El mecanismo de actuación está relacionado posiblemente con un estado procoagulante y con un daño directo en el endotelio vascular. El catabolismo de este aminoácido depende de la enzima cistationina b-sintetasa.

Factores hemostáticos sanguíneos

Algunos factores relacionados con la hemostasia y la coagulación se han asociado con un aumento del riesgo cardiovascular. Entre ellos figuran el factor VII de la coagulación, el de von Willebrand, el número de plaquetas y su agregabilidad, la trombina, la antitrombina III y las proteínas C y S. También son factores hemostáticos los relacionados con la actividad fibrinolítica, como el activador del plasminógeno tisular. Entre todos ellos, la asociación con las concentraciones de fibrinógeno es la más consistente. El ejercicio físico, el abandono del tabaco y los fibratos alteran favorablemente los niveles de fibrinógeno.

Microalbuminuria

También se ha constatado el valor pronóstico de un moderado incremento en la excreción de proteínas en orina, es decir, la «microalbuminuria», que se confirmó como importante predictor de resultados cardiovasculares. La asociación de microalbuminuria con bajo filtrado glomerular estimado (FGe) tiene un efecto multiplicador.

Por otra parte, nuevos estudios refuerzan la evidencia del valor pronóstico del filtrado glomerular estimado (FGe). Por cada reducción del 50% de FGe basal, el riesgo de eventos vasculares se incrementa significativamente, 2,2 veces, y el aumento concomitante de riesgo de muerte cardiovascular y eventos renales es 3,6 y 63,6 veces superior, respectivamente.

Testosterona y su influencia cardiovascular

«Amar y sufrir es, a la larga, la única forma de vivir con plenitud y dignidad», afirmaba con gran acierto Gregorio Marañón. Por este motivo, me preocupa especialmente que, a partir de los 50 años, se produzca en el varón un descenso de los niveles de testosterona. Este déficit está detrás de numerosos problemas de salud, entre ellos la disminución del deseo sexual y la disfunción eréctil, así como de diversos síntomas psíquicos (irritabilidad, ansiedad, nerviosismo, depresión) y somáticos, como problemas de sueño, fatiga y disminución de la fuerza muscular.

La terapia de sustitución con testosterona (inyección trimestral, gel) tiene un efecto muy positivo y eficaz para normalizar sus niveles. Propicia además un incremento del deseo y de la actividad sexual, aumento de la calidad de la erección, mejoría del bienestar y el estado de ánimo y elevación de la energía y la fuerza muscular. René de Chateaubriand afirmaba que «mientras que el corazón tiene deseo, la imaginación conserva ilusiones».

Proteína C reactiva (PCR)

Recientemente se han descrito nuevos parámetros, como la proteína C reactiva (PCR), que guardan relación con un aumento de la incidencia de eventos cardiovasculares. No obstante, debe decirse que, en torno a esta asociación, existen varios estudios de investigación en curso. Cuando las placas de ateroma (depósitos de grasas y fibras presentes en la pared interna de las arterias) se inflaman, aparece la PCR, que se sintetiza en el hígado como respuesta a una inflamación existente en el organismo.

Demasiada inflamación, por exceso de peso, por colesterol alto o por una infección crónica de bajo nivel, puede dañar el revestimiento de las paredes arteriales. Decenas de estudios concluyen que los pacientes con concentraciones altas de PCR tienen mayor riesgo de infarto de miocardio y accidentes cerebrovasculares.

La infección como factor de riesgo cardiovascular

«Solo vive el que sabe», decía Baltasar Gracián. Aun así, hemos de ser conscientes de que vivimos bajo el riesgo de infecciones, más todavía en el ámbito de una globalización en la que influyen los flujos migratorios. Las infecciones por virus y bacterias favorecen el riesgo de enfermedad cardiovascular, principalmente al haberse relacionado con el proceso arterioesclerótico que afecta a las arterias coronarias. Esta situación favorece el infarto agudo de miocardio y contribuye a desencadenar alteraciones en la conducción de los impulsos nerviosos en el corazón que provocan arritmias, como la fibrilación auricular y ventricular. También promueve la infección de los tejidos del corazón con afectación del músculo cardíaco (miocarditis), las válvulas (endocarditis) o el pericardio, la cubierta que reviste el corazón (pericarditis).

Aunque aún se desconoce el mecanismo exacto, según se cree, algunos microorganismos muestran un tropismo específico por las células de las paredes de los vasos sanguíneos (células endoteliales), lo que contribuye a la lesión vascular mediante la destrucción de las células (efecto citopático directo), la inhibición de la muerte celular programada normal de células endoteliales (apoptosis) o la inducción de respuestas autoinmunitarias focales. Se ha comprobado que algunos virus pueden inducir a la acumulación de cristales de colesterol u otras formas del mismo en las células musculares de los vasos, así como favorecer fenómenos de coagulación en las células de la pared de los vasos.

Entre los microorganismos implicados en el riesgo cardiovascular destacan estreptococo beta-hemolítico del grupo A, Staphylococcus aureus, Chlamydophila pneumoniae, citomegalovirus, enterovirus, rubéola, Helicobacter pylori, herpes simple e infecciones periodontales.

Estrategias de prevención

Tales de Mileto afirmaba que «la felicidad del cuerpo se funda en la salud; la del entendimiento, en el saber». Así se asientan los cimientos que ponen en marcha campañas de prevención cardiovascular como una manera eficaz de disminuir el número de infartos de miocardio que se producen, así como la incidencia de ictus. La prevención primaria incluye campañas de información y sensibilización sobre las medidas preventivas que se deben adoptar para mejorar los hábitos y estilos de vida. La prevención secundaria favorece la realización de un diagnóstico y tratamiento precoz. La prevención terciaria ofrece la ventaja de ayudar a los pacientes a su rehabilitación cardiovascular. En este sentido es necesario concienciar a los pacientes postinfartados de la importancia de realizar programas de rehabilitación cardíaca. En países como Austria se somete a estos programas el 50% de los pacientes, mientras que en España este porcentaje es de solo el 3%. Como decía Cicerón, «una cosa es saber y otra saber enseñar».

Enfermedad del corazón corazón Cuidando el corazón IMG 14077 300x157

Arritmias

Los pacientes viven las arritmias con sensación de angustia porque piensan «ya está aquí otra vez», lo que les crea una situación de incertidumbre. Las más comunes son las extrasístoles, el flutter y la fibrilación auricular.

El paciente describe los síntomas de las arritmias cardíacas como palpitaciones más o menos severas, malestar inespecífico, fatigabilidad, sudoración, depresión, desánimo, repercusión sobre la calidad de vida, presíncope y síncope. Aunque, como diría Aristóteles, «no se puede desatar un nudo sin saber cómo está hecho». Por ello es preciso realizar un ECG o, si es necesario, un Holter de 24 horas. En pacientes con arritmias complejas se puede implantar un dispositivo de Holter subcutáneo (revealt). Por ello siempre tengo muy presente en mis decisiones clínicas al descubridor del síndrome de Lown-Ganon-Leving, el cardiólogo y Premio Nobel Bernard Lown, quien desde el día en que lo conocí, en 1997, me transmitió unos valores y principios que constituyen los cimientos de mi actividad profesional.

Fibrilación auricular

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más frecuente en la práctica clínica. Para los pacientes, «los peligros desconocidos son lo que inspiran más temor», como decía Alejandro Dumas. La fibrilación auricular se caracteriza por latidos auriculares incoordinados y desorganizados, que producen un ritmo cardíaco rápido e irregular. Agrava la insuficiencia cardíaca, y esta promueve la FA, al crearse un círculo vicioso.

Esta dolencia se considera una de las epidemias cardiovasculares más crecientes en el siglo XXI Es una de las principales causas de morbimortalidad y aumenta el riesgo de muerte, de insuficiencia cardíaca congestiva y de fenómenos embólicos. Uno de cada seis accidentes cerebrovasculares ocurren en un paciente con FA.

La primera pauta del tratamiento es anticoagular al paciente y mantener el INR en rango terapéutico de 2-3. Los anticoagulantes más innovadores, que no requieren un control del INR, son dabigatrán, apixabán y rivaroxabán. También se sigue utilizando el clásico acenocumarol (sintrom) que, aunque requiere un control periódico del INR, ofrece la ventaja de tener antídoto, la vitamina K. Además, hace innecesario vigilar la función renal y hepática.

El siguiente paso consiste en seleccionar bien al paciente para elegir el abordaje terapéutico adecuado, que se basa en cardioversión, antiarrítmicos (dronedarona, amiodarona, propafenona, flecainida), glucósidos cardiotónicos (digoxina), betabloqueantes cardioselectivos (atenolol, bioprolol, metaprolol), antagonistas del calcio (verapamilo y diltiazem), marcapasos y desfibriladores, y/o ablación con catéter por radiofrecuencia.

En el manejo clínico del paciente con arritmias, insisto en que la clave es seleccionar al paciente para elegir la opción terapéutica más adecuada. Se tendrá muy presente la afirmación de Kant: «El sabio puede cambiar de opinión. El necio, nunca». Llegado este punto, resultará de ayuda recordar el siguiente estribillo: «Si el corazón no camina, dale adrenalina; si medio camina, atropina; si late a mil, verapamil, y si la arritmia está cabrona, dale amiodarona».

Reemplazo percutáneo de la válvula aórtica

Como decía Tito Livio «el miedo siempre está dispuesto a ver las cosas peor de lo que son». En el mundo se han realizado ya 185.000 reemplazos de válvula aórtica por vía percutánea, donde la transfemoral es la vía más habitual. La estenosis aórtica produce una sobrecarga del ventrículo izquierdo por la mayor presión que se requiere para expulsar la sangre ante una válvula obstruida. Como consecuencia, la presión sistólica dentro del ventrículo izquierdo es superior que en la aorta, lo que produce un mayor gradiente de flujo sanguíneo hacia la aorta y, como mecanismo compensatorio, la consiguiente hipertrofia del ventrículo izquierdo. Si la estenosis de la válvula aórtica no se corrige a tiempo, los pacientes desarrollan insuficiencia cardíaca y, sin la corrección valvular, la mitad fallece al cabo de 1 a 2 años.

La implantación de válvulas aórticas transcatéter (TAVI) ha adquirido relevancia creciente en el tratamiento de la estenosis aórtica sintomática y se ha convertido en el único modo terapéutico que aumenta la supervivencia en este tipo de valvulopatía. Su pionero fue el Dr. Alain Cribier, cardiólogo francés que llevó a cabo el primer implante. Uno de los referentes internacionales es el doctor Eulogio García, cardiólogo español y destacado hemodinamista, que ha realizado más de 500 reemplazos valvulares, incluso en pacientes de 97 años. Las complicaciones del reemplazo son: incidencia de ictus entre el 0 y el 10%, bloqueo AV que precisa implante de marcapasos y disfunción renal. La clave de la buena praxis médica es seleccionar adecuadamente al paciente y estar preparado para solucionar las complicaciones que puedan surgir.

Dickens resumió la situación en términos literarios: «El corazón humano es un instrumento de muchas cuerdas; el perfecto conocedor de los hombres las sabe hacer vibrar todas, como un buen músico».

Inmunoadsorción

La inmunoadsorción es una técnica indicada para pacientes con síndromes isquémicos, otras enfermedades autoinmunes e hipertensión pulmonar y, muy especialmente, en la miocardiopatía dilatada por su alta derivación en trasplante cardíaco. En estos pacientes, una batería de anticuerpos (inmunoglobulinas) atacan a diversas proteínas estructurales del músculo cardíaco y están implicados en la evolución de la enfermedad. Como decía Sócrates, «yo solo sé que no sé nada».

Una máquina de circulación extracorpórea filtra la sangre a través de unas columnas específicas de aféresis, que fijan y eliminan los anticuerpos y los marcadores inflamatorios, y la devuelve limpia al paciente. El doctor. Jesús Herreros, mi querido y admirado cirujano cardíaco español, domina este procedimiento de aféresis con unos resultados que mejoran la fracción de eyección. Su gran logro es haber realizado el segundo trasplante de corazón en España en un paciente que sigue vivo, 30 años después.

La terapia de inmunoadsorción permite la eliminación de anticuerpos, fibrinógeno, proteína C reactiva y otros marcadores inflamatorios del plasma sanguíneo a través de la punción de una vena central o periférica. Esta técnica de eliminación extracorpórea de anticuerpos incide positivamente en la mejoría de la condición hemodinámica de los pacientes hasta llegar, en ciertos casos, a retrasar o evitar el trasplante.

Diagnóstico y pruebas de imagen cardíaca

Leonardo da Vinci solía decir que «la sabiduría es hija de la experiencia». Este principio debe tenerse muy presente cuando se pretende un diagnóstico correcto.

En la actualidad se ha reavivado el interés en el poder del ECG para predecir el riesgo de eventos cardiovasculares. También se dispone de evidencias adicionales sobre el poder predictivo de las cardiopatías detectadas por ecocardiografía y/o eco-3D, lo que explica el creciente interés debido a su disponibilidad para precisar y cuantificar enfermedades cardíacas. La relación entre el grosor íntima/media carotídea (GIM) y la placa, con los consiguientes riesgos vasculares, es otro marcador de riesgo cardiovascular. Ante ello, el Doppler carotídeo adquiere un gran valor predictivo. Esto me lleva a pensar en la frase de Cicerón: «No basta con alcanzar la sabiduría, es necesario saber utilizarla».

El diagnóstico de la enfermedad coronaria se realiza a partir de la sospecha clínica de dolor torácico típico, que es otra clave. Se realiza un electrocardiograma, una ergometría, que es el examen más utilizado para obtener pruebas objetivas de isquemia miocárdica, y, si es necesario, una prueba de estrés con fármacos (ECO-dobutamina) o de radioisótopos basales (test de SPECT-Tc99m-dipiridamol). La combinación de la prueba de esfuerzo con las técnicas de perfusión isotópica (SPECT con tecnecio) mejora la sensibilidad de la prueba, que se sitúa prácticamente en un 100% en el diagnóstico de enfermedad coronaria si se alcanza una frecuencia cardíaca adecuada.

En determinados casos es necesario realizar un angio-TAC coronario, mi prueba de imagen favorita, con la que se estudia la estructura de las coronarias de modo exhaustivo. Esta prueba permite ver y cuantificar las lesiones coronarias, saber si existen lesiones que causen obstrucción de la luz y evaluar la placa coronaria. En la actualidad existen equipos de 64, y 160 y 480 cortes. Por otro lado, la versatilidad de la cardiorresonancia hace posible el estudio de la morfología y la función del corazón, y de los grandes vasos.

Cardiopatía isquémica

Cada cinco segundos se produce un infarto en el mundo. Por suerte, ya lo podemos combatir eficazmente y con muy buenos resultados. Walt Disney decía que «todos nuestros sueños pueden hacerse realidad, si tenemos el coraje de perseguirlos».

Hay que tener muy claro que la cardiopatía isquémica es una enfermedad ocasionada por la arterioesclerosis de las arterias coronarias, encargadas de proporcionar sangre al miocardio (músculo cardíaco). Se puede prevenir de forma significativa si se conocen y controlan los factores de riesgo cardiovascular. La arteriosclerosis coronaria es un proceso muy lento de formación de colágeno, fibrosis y acumulación de lípidos (colesterol) y células inflamatorias que, en su evolución, ocasionan la estenosis (estrechamiento) y el deterioro de las paredes de las arterias coronarias y de la estructura global del vaso, con calcificación de las mismas y placas de calcio intravascular. Con los tratamientos revascularizadores actuales y la terapia con dispositivos farmacoactivos (stents) se minimiza el riesgo de reoclusión. Aun así, debe recordarse que «todas las leyes humanas se alimentan de la ley divina», como subrayó Heráclito.

La cardiopatía isquémica se manifiesta en forma de infarto de miocardio o angina de pecho. El síntoma habitual del infarto es dolor precordial debido a isquemia miocárdica. Suele describirse como opresión sobre el pecho. Se localiza en la zona retroesternal (precordio), aunque puede desplazarse al hombro, la espalda, el brazo o la muñeca izquierda (o ambas). Si se trata de una angina de pecho, suele durar menos de 20 minutos. Lo desencadena el ejercicio físico o las emociones intensas y se alivia en unos minutos con reposo o nitroglicerina sublingual. Empeora con hipertensión no controlada. Para mejorar los síntomas se recomiendan nitratos (por vía oral o sublingual o en parches transdérmicos). El paciente coronario siempre ha de llevar consigo algún comprimido de nitroglicerina sublingual. Como decía el emperador romano Tiberio: «Los corazones duros se vencen con súplicas blandas».

La coronariografía es una técnica de cateterismo que permite visualizar las arterias coronarias en todo su recorrido de forma concluyente y ofrece información fiable sobre las lesiones coronarias y en caso necesario la  implantación de stents (endoprótesis). Por tanto es un método diagnóstico y el procedimiento terapéutico de referencia de la enfermedad coronaria.

Algunos pacientes con angina o infarto de miocardio son candidatos a tratamientos de revascularización coronaria, que se puede realizar por angioplastia coronaria (implante de stents), la práctica más habitual, o mediante cirugía cardíaca de derivación (bypass). La elección entre ambas técnicas depende de la complejidad de la enfermedad coronaria y de las características del paciente.

IMG_0755 corazón Cuidando el corazón IMG 0755 300x164

El implante de un stent es una técnica cada día más frecuente que ofrece resultados excepcionales. En este punto siento admiración por mis colegas los cardiólogos intervencionistas y recuerdo la frase de Albert Einstein: «Solamente una vida dedicada a los demás merece ser vivida». La angioplastia coronaria transluminal percutánea consiste en dilatar una estenosis coronaria mediante el inflado de un catéter-balón. Esta intervención se realiza en el laboratorio de hemodinámica, y el acceso suele realizarse por las arterias femoral, radial o braquial; el acceso femoral es el más frecuente. El empleo del abordaje radial ha aumentado de forma considerable en los últimos años debido a que, por un lado, la incidencia de complicaciones hemorrágicas en el sitio de punción es menor y, por otro, permite la deambulación inmediatamente tras la angioplastia.

El sistema de angioplastia coronaria está formado por tres componentes básicos: un catéter-guía, una guía y un catéter-balón. En todos aquellos pacientes en los que se realiza una angioplastia coronaria se debe administrar heparina no fraccionada para mantener el tiempo de coagulación activado (ACT) en un rango adecuado para evitar la trombosis coronaria. El clopidogrel es un antiagregante plaquetario muy potente. Cuando se planea implantar un stent, se aconseja la administración de este fármaco antes del procedimiento y posteriormente, durante el período de tiempo necesario hasta la endotelización del stent.

Cardioversión y desfibrilación

La cardioversión eléctrica consiste en la aplicación transtorácica de una descarga de corriente alterna. Es un procedimiento útil en el tratamiento de diversas arritmias y, a pesar de los avances farmacológicos y ablativos, se mantiene como la mejor modalidad terapéutica para restaurar el ritmo sinusal. El término «cardioversión» implica que la descarga se administra con sincronización electrocardiográfica, justo en el período refractario absoluto (pico de la onda R), mientras que «desfibrilación» alude a la aplicación de la descarga sin sincronización electrocardiográfica en cualquier momento del ciclo cardíaco. Recordemos que «la felicidad del cuerpo se funda en la salud; la del entendimiento, en el saber», según palabras de Tales de Mileto.

Marcapasos sin cables

Los marcapasos se utilizan para tratar la bradicardia, o ritmo cardíaco demasiado lento, y las pausas. Estos dispositivos monitorizan el corazón y proporcionan una estimulación eléctrica cuando los latidos son demasiado lentos para las necesidades fisiológicas específicas de cada paciente. Se ha convertido en un procedimiento habitual. En todo el mundo, más de cuatro millones de personas llevan marcapasos u otros dispositivos de control del ritmo cardíaco. En Europa se implantan cada año en 325.000 pacientes.

Es preciso seleccionar muy bien al paciente para saber elegir el tipo de marcapasos más adecuado para su dolencia. La gran innovación tecnológica actual se asocia a dispositivos que se colocan sin necesidad de cirugía y que no llevan cables, como era habitual en este tipo de aparatos. El implante se realiza a través de la vena femoral con ayuda de un catéter orientable en un procedimiento clínico que tiene una duración media de 28 minutos. Se trata de una técnica menos invasiva, que evita la cicatriz y los cables, necesarios en los marcapasos convencionales y que, en definitiva, reduce las complicaciones asociadas al procedimiento estándar. El nuevo marcapasos mide menos del 10% del tamaño de un dispositivo convencional, pesa unos 2 g y tiene una longitud de 42 mm. Su tamaño es algo superior a una moneda de un euro y ocupa un volumen de apenas 1 cm3 en el interior del corazón.

Recuerdo el día en que tomé la decisión de implantar un marcapasos a una de mis pacientes favoritas, Nanita Kalaschikoff, de 94 años, más conocida como «el rey» por ser una de las tres musas de Dalí. Al igual que hice con mi padre, organizamos un gran equipo clínico y adoptamos las máximas medidas de seguridad para minimizar los riesgos. Todo salió a la perfección. Desde entonces mi vida cambió, y no me separé de Nanita hasta que falleció, siete años más tarde, por causas naturales, al igual que mi padre. Ella me relató una anécdota que nunca olvidaré: mientras cenaba con Dalí en Maxim’s, París, se acercó por detrás una persona con una tijera y le cortó al artista medio bigote. Dalí, sin inmutarse, le dijo a Nanita: «Recógelo y guárdalo, porque algún día valdrá dinero».

Telecardiología

Cada día será más relevante la monitorización del paciente mediante una unidad de control que llevará consigo. Ello permitirá controlar los parámetros necesarios definidos por el especialista para determinar el estado del enfermo y valorar la decisión clínica a través de una aplicación centralizada de forma automática y sin intervención del paciente. Esta técnica hará posible el acceso remoto a los datos almacenados de los dispositivos implantados (DAI, CRT, MP, Dx), sin que el paciente tenga necesidad de desplazarse al hospital, y gestionar dicha información adecuadamente. Todo ello contribuirá de una manera eficaz a un diagnóstico y tratamiento precoz de la enfermedad cardiovascular.

Entre otras herramientas útiles destaca un chaleco inteligente , el cual mediante sensores textiles  permite monitorizar al paciente cardíaco de manera no invasiva.

Terapia celular

Quizá sea cierta la frase de Proust: «Nuestro corazón tiene la edad de aquello que ama». No en vano, la regeneración del corazón después de un infarto es ya una realidad. El corazón, al igual que otros órganos, contiene su propia reserva de células madre. Diversas investigaciones se centran en la biología de estas células y en su capacidad para producir un nuevo tejido cardíaco con el objetivo de encontrar un fármaco que estimule este proceso, de modo que un corazón infartado pueda regenerarse con sus propias células madre.

En un corto espacio de tiempo se ha demostrado la existencia de reservas de células madre del organismo adulto (en médula ósea, grasa corporal) utilizables en clínica. Más de 2.300 ensayos clínicos con estas células, en curso en todo el mundo, empiezan a documentar su potencial reparador, así como su seguridad clínica. Se emplean células del propio organismo que recibirá la terapia (tratamiento autólogo), con lo que se evitan problemas de histocompatibilidad. Las células adultas también se pueden reprogramar en pluripotenciales, otro hallazgo espectacular de los últimos años.

Regreso al futuro: biología molecular y genética

Es indudable que asistimos en la actualidad al desarrollo de una nueva era de la farmacología molecular cardiovascular. Hoy es posible la modulación de los mecanismos que regulan el tono y el crecimiento vascular, el crecimiento excesivo o deficitario del miocardio, la disfunción ventricular, la isquemia miocárdica, las arritmias, las dislipidemias y las condiciones trombógenas. Estos progresos, así como las futuras perspectivas en la biología celular/molecular/genética aplicables a la cardiología, constituyen el contenido medular de importantes y recientes publicaciones.

La biología molecular y genética ha permitido describir que un defecto o mutación en el gen del receptor LDL en el nivel hepático es el mecanismo responsable de la hipercolesterolemia familiar. Debe recordarse que cifras muy elevadas de LDL conducen a ateroesclerosis prematura y accidentes cardíacos y cerebrales.

De igual modo, se han logrado avances en la genética de la cardiomiopatía hipertrófica familiar, entidad responsable de la mayoría de los casos de muerte súbita en atletas. En buena parte de estos pacientes se ha detectado una mutación en el gen de la miosina en el nivel cromosómico.

La biología molecular ha facilitado una visión más integral de la enfermedad cardiovascular y nos ha llevado al punto de partida de la misma. Nos ha enseñado sus mecanismos moleculares, las rutas para modular dichos mecanismos y para conseguir la reversión de las alteraciones en los niveles celular, molecular y genético.

Otra clave reside en sentir profundamente nuestra praxis médica y aplicar el principio de Aristóteles: «La inteligencia consiste no solo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica».

Te llamo desde el cielo                    

Todavía recuerdo el día que a mi padre, con 92 años, le implantamos un marcapasos bicameral, con cardioversión previa de su flutter. Mantuvo un excelente estado físico y mental durante varios años hasta que, tras cumplir 97 y después de superar varias anginas de pecho, decidimos implantarle dos stents. Entonces revivió hasta tal punto que era difícil seguir sus pasos en sus rutas gastronómicas. Lamentablemente falleció por una infección de orina, que es la gran amenaza de las personas mayores, sobre todo en épocas de calor. Pero como decia Kant: «El cielo le ha dado tres cosas al hombre como contrapeso a tantas penas: la esperanza, el sueño y la risa».

Dr. Manuel de la Peña MD, PhD

 

Call Now Button

Datos personales


Datos de la empresa

FORMA DE PAGO:
Concepto de Matrícula por Transferencia bancaria a la c/c ES65 2100-5731-770200069665 La Caixa

¿Necesitas que te llamemos?

Te llamaremos lo antes posible dentro de nuestro horario de atención al cliente:
9:00 a 17:00 de Lunes a Jueves y 09:00 a 14:00 Viernes

O llámanos al 91 411 80 90