El trasplante cardíaco se considera en la actualidad, el tratamiento de elección para mejorar de forma significativa el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) en fase terminal, con disfunción ventricular, refractaria al tratamiento médico intenso mediante fármacos, y/o dispositivos implantables como los resincronizadores, desfibriladores y/o asistencia ventricular mecánica, y en los que las técnicas quirúrgicas convencionales no están indicadas.
Trasplante de corazón que puede realizarse bien, mediante la técnica desarrollada por Norman Shumway en la Universidad de Stanford en California en 1960, técnica, basada en la sutura biauricular; o mediante otra técnica más sencilla, desarrollada posteriormente en los años 90, por Sir Magdi Yacoub en el Royal Brompton y el Hospital de Harefield en el Reino Unido, donde la sutura de la aurícula derecha se realiza a nivel de ambas venas cavas «técnica bicava». En otras ocasiones, en el caso de las cardiopatías congénitas complejas, como en el Síndrome de Corazón Hipoplásico o después de la corrección quirúrgica de cardiopatías congénitas, como la transposición de los grandes vasos, el corazón univentricular o la atresia tricúspide con técnicas tipo Fontan, las técnicas quirúrgicas para realizar el trasplante cardíaco son mucho más complicadas.
No obstante, realmente, la mayor dificultad que se presenta para poder realizar un trasplante de corazón actualmente radica en la escasez de donantes. Escasez de donantes debido en primer lugar, por un lado, a la mayor longevidad y a una mayor esperanza de vida de la población y por otro al manejo más eficaz de la patología cardiovascular, tanto de la cardiopatía isquémica, como de las miocardiopatías y las valvulopatías. Por esos motivos, cada vez hay un mayor número de personas que desarrollan a lo largo de su vida IC con los años. Se estima que la prevalencia de la IC es de 10.000 casos/millón de habitantes, con una incidencia anual de 2.000 casos/millón de habitantes, considerándose la IC como una de las principales causas de muerte en los países desarrollados.
Desgraciadamente, debido a la gran desproporción existente entre órganos donantes y pacientes en lista de espera, el trasplante cardiaco sólo está disponible para un grupo muy pequeño de pacientes, siendo la escasez de corazones donantes uno de los problemas más acuciantes, especialmente en el caso del corazón, órgano solido con tiempos de isquemia muy cortos aceptados para poder ser considerados validos para el trasplante.
Por lo tanto, el gran problema actual del trasplante cardiaco es la escasez de donantes, no siendo posible ofrecer esta modalidad terapéutica a todos los pacientes que la requieren -solo se hacen entre 6000 y 7000 trasplantes cardiacos al año a nivel mundial-y aunque se hayan ampliado los criterios de donación tras la muerte cerebral, con la incorporación de los donantes en asistolia con los criterios de Mastrich, y a pesar de las nuevas estrategias de preservación de órganos tras la muerte circulatoria, la opción del trasplante cardíaco es una realidad para sólo un pequeño numero de pacientes: según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), para el 10% de la lista de espera, muriendo a nivel mundial uno de cada 5 pacientes en lista de espera para trasplante.
Para intentar incrementar el número de corazones donantes una de las soluciones es lograr mejorar la protección miocárdica del corazón donante, para de este modo poder utilizar corazones con períodos de isquemia mas alargados considerados subóptimos para trasplante. Esta primera protección se realiza ya estando el corazón “in situ” en el donante, manteniendo de forma adecuada el estado hemodinámico, la oxigenación y el equilibrio hidroelectrolítico del donante hasta el momento de la extracción de los órganos donantes. Posteriormente, al finalizar la disección de los órganos admitidos como injertos válidos para trasplante, ya que generalmente la mayoría de las donaciones son multiorgánicas, se administra al donante una dosis de heparina sódica (3mg/kg de peso) y se canulan la aorta y la vena cava inferior y se administra a través de la aorta ascendente una infusión de solución cardiopléjica. Personalmente siempre utilizo la solución cardiopléjica cristaloide del hospital de Saint Thomas con calcio, magnesio, potasio y manitol en hipotermia a 4 ºC, introducida a través de la cánula insertada en la aorta ascendente, para producir una parada cardiaca electromecánica y disminuir de esta manera la rotura de la creatin fosfokinasa (CPK). Solución cardiopléjica empleada junto con el clampaje aórtico para detener la actividad mecánica y eléctrica del corazón, reducir la actividad metabólica del miocardio durante los períodos de isquemia, enlenteciendo la acidosis intracelular y el exceso de calcio (Ca) en el citosol del miocito. Solución cardiopléjica con potasio (K) que eleva la concentración de K en el espacio extracelular, despolariza la membrana del miocito e inactiva los canales de sodio responsables del potencial de acción. De esta manera, en ausencia de los potenciales de acción, se inhibe la entrada de Ca del espacio extracelular al retículo sarcoplásmico, anulando la contractilidad de la célula miocárdica. En este punto, es importante evitar la sobredistensión de las cavidades cardíacas derechas e izquierdas. Para evitar esto, se puede seccionar la vena cava superior distal a la desembocadura de la vena ácigos, alguna vena pulmonar, o la orejuela de la aurícula izquierda. Además, mientras se perfunde la solución cardiopléjica, el corazón se enfría de forma tópica con una solución de suero fisiológico también a 4 ºC. para mediante la hipotermia, potenciar la reducción del metabolismo y de las enzimas catabólicas, al enlentecer la actividad enzimática con disminución de los requerimientos de oxígeno. Posteriormente, en un trasplante cardíaco ortotópico convencional, se secciona la aorta ascendente a nivel del tronco innominado y la arteria pulmonar a nivel de su bifurcación. En el caso de que no exista extracción pulmonar, las cuatro venas pulmonares se dividen a nivel de su entrada en el pericardio, la vena cava superior distal a la desembocadura de la vena ácigos y la vena cava inferior en su unión con la aurícula derecha. Una vez extraído el corazón la preservación del injerto y el transporte del mismo se puede realizar en un recipiente estéril sumergido en suero fisiológico frio o una solución Celsior a 4 ºC, que a su vez se introduce en tres bolsas de forma sucesiva para evitar la contaminación. Finalmente, el corazón donante se introduce en un recipiente isotérmico con hielo abundante para mantener el corazón durante el transporte entre los 8 y los 12 º C. También se puede mantener el corazón donante con perfusión “ex-vivo” manteniendo el corazón donante caliente, latiendo y en un estado casi fisiológico listo para el trasplante. Mediante este sistema se mantiene el corazón perfundido con sangre del donante, caliente, oxigenada y enriquecida con nutrientes, durante el transporte entre el hospital donante y el hospital del receptor, disminuyendo de este modo el tiempo de isquemia fría y prolongando el tiempo de isquemia aceptado. Esto permite la extracción y aprovechamiento de corazones a mayor distancia con mayor tiempo de isquemia lo que posibilita la recuperación de corazones donantes marginales, expandiendo así el pool de donantes.
Otro de los problemas y complicaciones más temidas del trasplante de órganos es el rechazo. Rechazo del injerto que puede ser hiperagudo, con fallo primario del injerto, rechazo agudo celular, rechazo humoral y el rechazo crónico. Afortunadamente, la incidencia y gravedad del rechazo se ha logrado reducir drásticamente a lo largo de los años, gracias a la introducción del uso de las drogas inmunosupresoras en clínica con el descubrimiento accidental de la ciclosporina en el año 1969 por el biólogo Hans Peter Frey y desarrollada por Jean Borel a partir de 1970. Ciclosporina qué tras la fase inicial de desarrollo, a principio de los años 80, comenzó a utilizarse clínicamente por parte del grupo de la Universidad de Stanford, como inmunosupresor de base en el trasplante cardíaco, junto a la Prednisona y la Azatioprina. La introducción de la Ciclosporina en las pautas de inmunosupresión derivó en una espectacular mejoría de la supervivencia de los pacientes, pasando de supervivencias de tan sólo un 20% en el primer año post-trasplante, a cifras superiores al 60%. Con estas drogas inmunosupresoras, los pacientes una vez trasplantados pueden llevar una vida normal, aunque requieran de un tratamiento inmunosupresor de por vida, para poder de este modo evitar el problema del rechazo del órgano implantado. Inmunosupresión generalmente realizada por la mayor parte de los centros mediante la triple terapia que clásicamente consiste en la combinación de un inhibidor de la calcineurina (ICN) -como la ciclosporina o el tacrolimus- para bloquear la transcripción de genes que codifican la interleucina 2 (IL-2) y otras citocinas inflamatorias; un antiproliferativo (antimitótico) para interferir con la síntesis de ácidos nucleicos y la inhibición de la proliferación de los linfocitos T y B – como el micofenolato o la azatioprina- ; o con inhibidores de la señal de proliferación celular, con inhibición de la proteína citoplasmática m-TOR, que está involucrada en la transducción de señales desde el receptor de IL-2 al núcleo celular (Inhibidores de la rapamicina (mTORi, Sirolimus y Everolimus); y con el uso de corticoides ( potentes antiinflamatorios no específicos, que actúan interfiriendo la respuesta inmune a múltiples niveles). También se utiliza el OKT3 (anticuerpo monoclonal contra la molécula CD3 humana) que induce una depleción, casi total, de los linfocitos T, por un doble mecanismo: lisis de células T por activación del complemento y fagocitosis de células T opsonizadas.
El Rechazo hiperagudo es causado por anticuerpos preformados por el receptor contra antígenos ABO – formados por proteínas y carbohidratos unidos a proteínas o a lípidos, cuatro fenotipos determinados genéticamente: A, B, O y AB- ; antígenos leucocitarios humanos (HLA) -proteínas que ayudan al sistema inmunitario del cuerpo a diferenciar entre sus propias células y sustancias extrañas y dañinas; o antígenos del endotelio del donante. El inicio del rechazo hiperagudo es muy rápido, a los minutos u horas desde que se restablece la circulación coronaria. Entre los factores de riesgo identificados cabe destacar la politransfusión y el trasplante con incompatibilidad sanguínea ABO. Su evolución es rápida, con un brusco deterioro de la función del injerto que, casi invariablemente, lleva a la muerte o al retrasplante.
El rechazo agudo celular, que ocurre habitualmente dentro de los primeros 3 a 6 meses de realizado el trasplante. Como factores de riesgo se ha identificado el tiempo después del trasplante; tipo de inmunosupresión (especialmente OKT3). El rechazo agudo provoca el 7% de las muertes en el primer mes, 12% entre los 30 días y 1 año y 10% entre 1 y 3 años. La mayor parte de los casos no es grave, presentando sólo el 5% de los casos compromiso hemodinámico. El diagnóstico se efectúa mediante biopsia endomiocárdica que se hace si la clínica sugiere un episodio de rechazo.
El rechazo agudo humoral (vascular), que puede ocurrir días o semanas después del trasplante. El rechazo humoral está mediado por anticuerpos más que por células, dirigidos contra antígenos HLA o endoteliales del donante. Se produce con mayor frecuencia en mujeres, en pacientes con un panel elevado de anticuerpos reactivos en el screening, cross-match positivo, recipientes seropositivos para citomegalovirus (CMV) y sensibilizados para OKT3. Afecta al 7% de los pacientes trasplantados, y se asocia con severa disfunción ventricular izquierda (47% de los casos) y con mayor frecuencia de rechazo crónico.
El tratamiento de los episodios de rechazo agudo cuenta con pautas muy variables entre los distintos centros y en relación a la severidad anatomopatológica, la repercusión clínica y el tiempo post-trasplante cardiaco. En general los episodios de rechazo agudo se controlan con altas dosis de corticoides bien de forma intravenosa u oral.
Por último, el Rechazo crónico, que se conoce como enfermedad vascular del injerto (EVI). Según la sociedad internacional de trasplantes de corazón y pulmón (ISHLT), la EVI es responsable del 13% de las muertes después del primer año de trasplante cardíaco, constituyendo la primera causa de muerte en ese período. Un problema importante con la EVI es que clínicamente es difícil de detectar, dado que el corazón trasplantado, al estar denervado, no manifiesta la isquemia igual que un corazón nativo. Por este motivo, se ha intentado establecer un sistema de vigilancia y diagnóstico precoz. El diagnóstico se establece mediante coronariografía y especialmente con la ayuda de ultrasonido intravascular (IVUS). Las lesiones de la EVI son diferentes a las de la ateroesclerosis común de las arterias coronarias, dado que corresponden a un engrosamiento de la intima de distribución difusa, concéntrico, sin calcificación de las placas, que predomina en la porción media y distal de los vasos; en cambio la ateroesclerosis coronaria suele afectar la porción proximal de los vasos, siendo excéntrica y focal. La patogenia de la EVI involucra factores inmunes y no inmunes. Entre los factores inmunes descritos están la discordancia HLA (antígeno leucocitario humano), la activación de linfocitos T, activación del endotelio, citoquinas, anticuerpos y rechazo humoral. Entre los factores no inmunes están la hiperlipidemia, CMV, diabetes, cardiopatía isquémica, fibrinolisis, disfunción endotelial, sistema renina-angiotensina, deficiencia de óxido nítrico sintetasa y endotelinas. Dentro de las medidas preventivas, está el manejo de la hiperlipidemia con estatinas. El tratamiento de la EVI contempla cambios en la inmunosupresión. Se ha visto, qué en lesiones susceptibles de tratamiento percutáneo, la angioplastia y especialmente el uso de stent permiten mantener permeables arterias con EVI. La cirugía de revascularización coronaria se considera una opción solo en casos seleccionados. El retrasplante es la única medida para solucionar definitivamente una EVI. La terapia génica es una alternativa potencial pero aún no está clínicamente validada.
Además de los riesgos del rechazo, los pacientes trasplantados tienen que prestar atención a la prevención de infecciones sobre todo los primeros meses post trasplante. Infecciones que son responsables de una parte importante de la morbimortalidad durante los primeros meses entre los pacientes trasplantados. El 90% de las infecciones bacterianas se presentan durante el primer mes. Los agentes más frecuentes son el estafilococo y bacilos Gram negativos. Los factores que condicionan un mayor riesgo de adquirir una infección bacteriana son la edad avanzada, diabetes, desnutrición, EPOC y fallo renal. La prevención de infecciones precoces es un punto fundamental dado el impacto que tienen en la mortalidad. Ésta debe comprender una profilaxis antimicrobiana apropiada. Las infecciones víricas ocupan el segundo lugar en cuanto a frecuencia. Se han identificado como factores de riesgo para su aparición: la inmunosupresión, el injerto proveniente de un donante con serología positiva para CMV, virus Epstein-Barr (EBV) u otros.
Los pacientes que han superado el período postoperatorio precoz, normalmente son dados de alta e ingresan a un programa de seguimiento ambulatorio, debiendo realizar revisiones periódicas cada 6 meses, prestando atención sobre todo al diagnóstico precoz del rechazo, valorando la función del injerto, haciendo una evaluación general del estado de salud del receptor y descartando posibles complicaciones relacionadas con el trasplante.
Como vemos, la situación del trasplante cardíaco a nivel mundial es preocupante debido sobre todo a la escasez de órganos donantes. La creciente necesidad de trasplantes está incrementando las listas de espera a nivel mundial y lamentablemente, debido a la escasez de donantes, se origina un aumento progresivo de las listas de espera, con un tiempo medio superior a los 16 meses según datos del registro Eurotransplant. De acuerdo con los datos de la OMS la disponibilidad de órganos donantes no se ajusta a la demanda, por lo que una de cada 5 personas en lista de espera muere durante la espera de un donante, estimando que los trasplantes realizados a nivel mundial solo cubren el 10% de las demandas. Debido a ello, existe una mortalidad elevada en los pacientes en lista de espera para trasplante.
España, sigue siendo líder y referente a nivel mundial en donaciones de órganos con 46,3 donantes por millón de población (p.m.p), seguido de Estados Unidos con 41,6 donantes p.m.p., Francia un 24,7, Italia un 24,1, Reino Unido un 19,8, Canadá y Suecia un 19,3, Australia un 16,3, Alemania un 11,1, y en su conjunto la Unión Europea con 19,5 donantes p.m.p. Según el Registro Mundial, en el año 2020 se efectuaron 122.341 trasplantes, de los cuales, 76.397 fueron trasplantes de riñón (30% de donante vivo), 30.275 de hígado (18% de donante vivo), 7.840 de corazón, 5.765 de pulmón, 1.910 de páncreas y 151 de intestino. Trasplantes que fueron posibles gracias a 34.739 donantes fallecidos, a los que se suman 28.635 donantes vivos (23.153 de riñón y 5.482 de hígado).
En España, en el año 2022 se realizaron un total de 5.383 trasplantes, con una tasa de 113,4 trasplantes p.m.p., con una media de 15 trasplantes diarios, gracias a 2.196 donantes de muertos y 355 donantes vivos, lo que supone una media de siete donantes diarios. En total en nuestro país se realizaron un total de 3.402 trasplantes renales, siendo el 10% de los trasplantes de donante vivo, 1.159 hepáticos, 415 pulmonares, 311 cardíacos, 92 de páncreas y 4 intestinales. Donantes en asistolia hubo un total de 913 donantes, representando el 42% del total de donantes, pasando la donación en asistolia, de ser exclusivamente renal, a transformarse en donación multiorgánica, gracias al empleo de la preservación del donante mediante la circulación extracorpórea de membrana (ECMO), realizándose gracias a este modo de preservación del donante en asistolia, un total de 1.300 trasplantes renales, 375 hepáticos, 152 pulmonares, 37 cardiacos, consolidándose el programa de trasplante cardíaco de donante en asistolia con 52 de los trasplantes cardiacos efectuados desde enero de 2020, nueve de ellos pediátricos y 20 pancreáticos. No obstante, a pesar del crecimiento del número de donantes y del crecimiento en número de trasplantes, siguen persistiendo en España un número importante de pacientes en lista de espera, con un total de 4.746 pacientes, de los cuales 66 son niños, a 31 de diciembre de 2022, en espera de un órgano donante para poder ser trasplantados. El tiempo medio de espera en España para recibir un trasplante varía en función de cada órgano, siendo en el trasplante renal entre 15 y 18 meses, de entre 9 y 10 meses en el de páncreas, entre 5 y 6 meses en el pulmonar, entre 4 y 5 meses en el hepático, y de 3 meses en el adulto y 8 meses en el infantil en el cardíaco.
Según datos de la HRSA (Health Resources & Services Adninistration), entidad federal responsable de la supervisión de los sistemas de trasplante de órganos de EE. UU, con datos del 2021, a pesar de haberse realizado mas de 40,000 trasplantes realizados dicho año, cada día mueren 17 personas esperando un trasplante de órganos, y cada 10 minutos otra persona se suma a la lista de espera de trasplantes. En otros países menos desarrollados como los latinoamericanos, africanos y asiáticos las diferencias son mucho más notables.
Dr. Javier Cabo Salvador
Doctor Cum Laude en Medicina y Cirugía Cardiovascular. Fellowship en Cirugía Cardiotoràcica Universidad de Harvard, Washington, Filadelfia y Loma Linda (US). Miembro de la Comisión Nacional de la Especialidad de Cirugía Cardiovascular del Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Catedrático de Ingeniería Biomédica (UCAM), Investigación Biomédica (UCNE) y Gestión Sanitaria (UDIMA). Director de Gestión y Coordinador Médico-Quirúrgico de la Clínica Cardiológica Internacional.
