Como decía Séneca «hace falta toda una vida para aprender a vivir». La inmunoadsorción es un procedimiento de aféresis terapéutica que permite la depuración de la sangre, a través de eliminación de forma selectiva de inmunoglobulinas humanas del tipo IgG, IgA, IgE, IgM, inmunocomplejos, circulantes, proteína C reactiva y otros marcadores inflamatorios sanguíneos mediante la punción de una vena central o periférica. Para ello, una máquina de circulación extracorpórea filtra la sangre a través de unas columnas específicas de aféresis, que fijan y eliminan los anticuerpos y marcadores inflamatorios, y la devuelve limpia al paciente. Parafraseando a Confucio, «aprende a vivir y sabrás morir bien».
Las sangrías: una historia apasionante
En definitiva, la inmunoadsorción es una modalidad terapéutica de depuración de la sangre. En la actualidad, es la aplicación científica y selectiva de la técnica más antigua de la humanidad: las sangrías, que se realizaban habitualmente en las antiguas civilizaciones de Egipto y Grecia, persistieron durante la Edad Media, el Renacimiento y la Ilustración y se prolongaron hasta la Segunda Revolución Industrial. Hipócrates asoció la sangría con la medicina de los humores. De este modo, la sangría fue utilizada durante más de 2.500 años y el texto médico que se utilizaba como fuente era Un calendario de las sangrías, editado en la imprenta de Gutenberg (1462). En aquella época, la sangría gozaba de la misma popularidad que la penicilina en el siglo XX o que la aspirina, en nuestros días. Se aplicaba ante cualquier dolencia, hasta llegar a la Edad Media, en que pasó a manos de los «bárbaros cirujanos». Como decía José Ortega y Gasset: «en cada paso que damos en la vida pisamos cien senderos distintos».
Aféresis terapéutica: fines
Como decía Nelson Mandela: «no es valiente aquel que no tiene miedo, sino el que sabe conquistarlo». La aféresis terapéutica es utilizada generalmente con dos finalidades:
- Modular la respuesta inmunitaria y disminuir rápidamente los componentes responsables de la enfermedad, tales como:
- Anticuerpos citotóxicos o autoanticuerpos de la clase IgG, o IgM responsables de múltiples enfermedades.
- Eliminar los inmunocomplejos circulantes, que inducen las enfermedades por depósitos.
- Paraproteínas causantes de nefropatías por depósitos.
- Componentes tóxicos o envenenamiento exógeno por drogas o alimentos como setas venenosas o de origen endógeno, como el fallo hepático agudo (bilirrubina, ácidos biliares, aminoácidos aromáticos, etc.).
- Deplecionar las lipoproteínas de baja densidad, como LDL y Lp(a), y otras fracciones aterógenas, principales causantes de la formación de la placa de ateroma, fundamentalmente en pacientes con hipercolesterolemia familiar.
2. Ejercer un efecto beneficioso mediante la remoción de los mediadores inflamatorios, con una acción inmunomoduladoras y como decía Séneca: «el que logra empezar un camino lo tiene ya medio hecho».
Método
Victor Hugo afirmaba: «el futuro tiene muchos nombres: para los débiles es lo inalcanzable; para los temerosos, lo desconocido, y para los valientes, la oportunidad». La inmunoadsorción consiste en la absorción selectiva de inmunoglobulinas presentes en el plasma que se hace pasar a través de unas columnas/filtros con la propiedad de absorber la mayor parte de estas, especialmente IgG, y en la reinfusión del resto del plasma al paciente. Así se evita la administración de compuestos extraños al organismo, con todas las ventajas que ello supone.
El objetivo básico se consigue por medio del principio bioquímico o fisicoquímico de la absorción de una sustancia sobre la superficie de otra, que actúa como absorbente. Como representante del procedimiento bioquímico está la inmunoabsorción por medio de la proteína A, que forma parte de la pared celular de algunas cepas de Staphylococcus aureus. Se caracteriza por su capacidad de unión a las inmunoglobulinas, fundamentalmente a la IgG, mientras que su interacción con otras proteínas plasmáticas es mínima. Su unión es de gran afinidad, pero no inmune.
En el procedimiento de interacción fisicoquímica, la absorción se basa en fuerzas hidrófobas entre los grupos activos y, selectivamente, con las inmunoglobulinas del plasma. Los inmunoadsorbentes trabajan en plasmaperfusión a través de la «regeneración» del plasma que reciben de un plasmafiltro conectado en serie en el circuito extracorpóreo. La duración del proceso es de 2-3 horas, en el cual la columna trabaja al 100% de su capacidad de adsorción, y el VPT es de 2 a 3 litros.
La aplicación de esta técnica en diversas enfermedades inmunológicas se basa en la eficacia. Como decía Oscar Wilde, «a veces podemos pasarnos años sin vivir en absoluto y de pronto toda nuestra vida se concentra en un solo instante».
Técnica
Séneca afirmaba que «la vida es como una escuela de gladiadores: convivir y pelear». De hecho, el tratamiento de la inmunoadsorción sigue un esquema estándar consistente en una serie de ciclos sucesivos que se inician con el acceso vascular central o periférico, donde se agregaría heparina sódica al 1% y/o citrato con anticoagulante, para a continuación iniciar el procedimiento de la separación del plasma en el filtro separador. Este plasma iría a rellenar la primera columna, donde se produce la adsorción y el filtrado, y retorna sucesivamente al paciente con el resto de los componentes sanguíneos. Mientras tanto, la segunda columna se regenera y elimina los productos de desecho.
Uno de los efectos secundarios del empleo de citrato es la disminución del calcio iónico en sangre. No obstante, para neutralizar dicha disminución se administra una perfusión intravenosa de gluconato de calcio, para mantener los valores de calcio iónico del paciente entre 1,03-1,2 mmol/l. Para el control del calcio se realizará control analítico durante todo el proceso, además de antes y después del tratamiento.
En la inmunoadsorción, la duración del tratamiento dependerá del valor inicial de las IgG del paciente (que determinará el número de ciclos) y del flujo de sangre que se logre alcanzar (máximo 120 ml/min). Finalizado el tratamiento y el retorno sanguíneo del circuito extracorpóreo al paciente, dará comienzo la regeneración y la conservación de las columnas.
Esta técnica de eliminación extracorpórea de anticuerpos incide positivamente en la mejoría de la condición de los pacientes. Para el paciente no es una técnica tan agresiva como la hemodiálisis, ya que no disminuye la volemia, los flujos de sangre son bajos y la cantidad de sangre extracorpórea es mínima. Como decía Plotino, «el deseo engendra el pensamiento».
Guías clínicas de aféresis
La aféresis terapéutica tiene como principal fundamento depurar la sangre del paciente a través de un dispositivo extracorpóreo, con la finalidad principal de extraer y eliminar del plasma aquellos componentes considerados responsables patógenos de una enfermedad o de sus manifestaciones clínicas. Existen 17 tipos de procedimientos aféresis distintos, entre los que destacan la inmunoadsorción y la Plasmaféresis. Sin lugar a dudas, junto con la farmacología, representa una alternativa terapéutica encaminada fundamentalmente a tratar determinadas enfermedades en las que el tratamiento convencional no ha obtenido la respuesta deseada o ha fracasado. Para utilizar la aféresis adecuadamente es esencial basarse en las Guías Clínicas de Aféresis Terapéutica de la American Society of Apheresis publicadas en el Journal of Clinical Apheresis.
Monitorización
En la inmunoabsorción es fundamental realizar monitorización de la respuesta, valoración clínica y control analítico de hemograma, linfocitos, inmunoglobulinas, PCR, factor reumatoide y calcio, entre otros parámetros. En palabras de Mateo Alemán: «el deseo vence al miedo, atropella inconvenientes y allana dificultades».
Indicaciones
La inmunoadsorción es una técnica indicada en enfermedades autoinmunes, cardiopatías, miocardiopatía dilatada, hipertensión pulmonar, reumatismo y enfermedades dermatológicas, hematológicas, reumatológicas, renales, vasculares y metabólicas como hipercolesterolemia familiar, envenenamiento por animales, sobredosis y tóxicos. También se aplica en el rechazo de trasplantes renal, pulmonar y cardíaco.
Para concluir, me viene a la memoria lo que Aristóteles: «lo mejor es salir de la vida como de una fiesta, ni sediento ni bebido».
Manuel de la Peña, M.D., Ph.D.
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