Desde el inicio de la pandemia, el coronavirus SARS-COV-2 ha infectado a más de 520 millones de personas en todo el mundo, con más de 6 millones de muertes reportadas a causa de la enfermedad COVID-19. Enfermedad que desarrolla en muchos casos una patología grave caracterizada por inflamación, daño microvascular y coagulopatía, y que puede provocar lesiones miocárdicas, tromboembolismo venoso y episodios oclusivos arteriales, siendo las personas con factores de riesgo o enfermedades cardiovasculares preexistentes las de mayor riesgo de mortalidad.
De los numerosos estudios clínicos realizados a lo largo de la pandemia se ha visto que la hipertensión, con una prevalencia media ponderada del 36,1%, la diabetes con un 22,1% y la cardiopatía isquémica con un 10%, son patologías muy frecuentes encontradas en las personas hospitalizadas con COVID‐19, y se asocian con un aumento en el riesgo de mortalidad. También se ha visto que en los pacientes hospitalizados por COVID-19, más de un tercio de los pacientes tenía antecedentes de hipertensión, el 23,5% tenía un problema cardíaco o vascular preexistente, y el 22,1% tenía diabetes. Además, en estos pacientes, los biomarcadores de lesión miocárdica como la troponina suelen estar elevados y la incidencia de complicaciones cardiovasculares es considerable, en particular las arritmias, con una prevalencia media ponderada del 9,3%, la insuficiencia cardíaca del 6,8% y las complicaciones tromboembólicas con un 7,4%.
La complicación cardiovascular más habitual en las personas con COVID‐19 es la fibrilación auricular, con un 8,5% de prevalencia, seguido de la trombosis, en las extremidades inferiores (6,1%) o a nivel pulmonar (4,3%), y la insuficiencia cardíaca (6,8%), siendo menos frecuentes, la patología isquémica, con un 1.7% de casos de infarto de miocardio y los ictus con un 1,2%, siendo la miocarditis aguda (MA), una complicación cardiovascular más rara aunque grave, puesta más de manifiesto y creando alarma social a raíz del incremento de casos detectados post vacunación, sobre todo a raíz de la segunda dosis de vacunas de ARN mensajero (ARNm) como la de Moderna o Pfizer.
En general, las infecciones virales son una causa común de miocarditis que puede provocar insuficiencia cardíaca y muerte súbita. En diferentes estudios realizados en mas de 900 hospitales se ha constatado que durante marzo de 2020 a enero de 2021, los pacientes con COVID-19 tuvieron casi 16 veces más riesgo de miocarditis en comparación con los pacientes que no desarrollaron la infección por el coronavirus, con un riesgo que variaba según la edad y el sexo. (intervalo de confianza [IC] del 95 % = 14,1–17,2).
Por edad, las tasas de riesgo de MA oscilaron entre aproximadamente 7,0 para pacientes de 16 a 39 años y >30,0 para pacientes de <16 años o ≥75 años. Asimismo, se observó que la frecuencia de pacientes hospitalizados con miocarditis fue un 42,3 % más alta en 2020 que en 2019, con una prevalencia de miocarditis de 0,146% entre los pacientes diagnosticados con COVID-19 hospitalizados y de 0,009% entre los pacientes que no fueron diagnosticados con COVID-19. En un análisis más detallado se objetivo que los pacientes con COVID-19 tenían en promedio 15,7 veces más riesgo de miocarditis en comparación con los pacientes sin COVID-19 (IC del 95 % = 14,1–17,2), sugiriendo estos hallazgos una asociación entre la COVID-19 y la MA.
En un estudio realizado sobre un total de 36.005.294 pacientes, de los cuales 1.452.773 (4,0 %) recibieron un diagnóstico de COVID-19 entre marzo de 2020 y enero de 2021, se observó una incidencia de 5.069 casos de MA (0,01%), objetivándose qué durante 2020, el número de pacientes ingresados con miocarditis fue de 4.560 casos, un 42,3 % más alto que el de 2019 con 3.205 casos. También se observó que los pacientes con miocarditis eran ligeramente mayores que los pacientes sin miocarditis (mediana de edad de 54 años frente a 50 años y eran con más frecuencia varones (59,3 % frente a 41,7 %).
Entre los pacientes con miocarditis, 2.116 (41,7%) tenían antecedentes de COVID-19; este porcentaje fue similar entre hombres (42,4%) y mujeres (40,9%) y difería por grupo de edad, con los porcentajes más bajos entre las personas de 16 a 24 años (23,7%) y de 25 a 39 años (24,1%) y el más alto entre adultos ≥75 años (64,6%).
En resumen, durante el período de pandemia comprendido entre marzo de 2020 a enero de 2021, el riesgo de miocarditis observado fue del 0,146% entre los pacientes con COVID-19 y del 0,009 % entre los pacientes sin COVID-19. Entre los pacientes con COVID-19, el riesgo de miocarditis fue mayor entre los hombres (0,187 %) que entre las mujeres (0,109 %) y fue más alto entre los adultos ≥75 años (0,238 %), con una incidencia del 0,186 % en la franja de edad entre los 65–74 años, incidencia del 0,155% en la franja entre 50-64 años y del 0,133% entre los menores de 16 años. Como vemos, en este estudio, la asociación entre COVID-19 y miocarditis fue más baja para las personas entre 25 a 39 años y más alta entre los grupos de edad más jóvenes (<16 años) y mayores (≥50 años).
En relación con la MA en pacientes con COVID-19 ingresados, en un amplio estudio retrospectivo multicéntrico, realizado con los datos tomados de 56.963 pacientes ingresados con COVID-19, durante el periodo entre el 1 de febrero de 2020 y el 30 de abril de 2021, en 23 hospitales en diferentes ciudades de Estados Unidos y de Europa, se han identificado solamente 112 casos probables de MA (0,19%), etiquetando finalmente con el diagnóstico posible de MA, tan solo 97 pacientes (0,17%), y entre ellos solo 54 (0,09%) con MA definitiva y diagnóstico respaldado bien por biopsia endomiocárdica en 17 casos (31,5%) o por resonancia magnética cardíaca (RNM) en 50 casos (92,6%). De estos 97 pacientes, 21 (38,9 %) presentaban neumonía asociada, desarrollando inestabilidad hemodinámica y miocarditis fulminante que requirió de soporte inotrópico o soporte mecánico.
Como vemos, estos hallazgos sugieren que la MA es una complicación rara en pacientes hospitalizados por COVID-19 con una prevalencia de MA final documentada de solo 2,4 casos por 1000 hospitalizaciones y una prevalencia, incluyendo también aquellos casos posibles, de 4,1 casos por 1000 ingresos hospitalarios. La mediana de edad de los casos definitivos fue de 38 años siendo el 38,9% mujeres. Al ingreso, el dolor torácico y la disnea fueron los síntomas más frecuentes (55,5% y 53,7%, respectivamente). Treinta y un casos (57,4%) ocurrieron en ausencia de neumonía asociada a COVID-19. Veintiuno (38,9%) tuvieron una presentación fulminante que requirió soporte inotrópico o soporte circulatorio mecánico temporal. La combinación de mortalidad intrahospitalaria o soporte circulatorio mecánico temporal se presentó en el 20,4% de los casos. A los 120 días, la mortalidad estimada fue del 6,6 %, 15,1 % en pacientes con neumonía asociada frente al 0 % en pacientes sin neumonía (p = 0,044). Durante la hospitalización, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, evaluada por ecocardiografía, mejoró de una mediana del 40 % al ingreso al 55 % al alta (P <0,0001), de manera similar en pacientes con o sin neumonía.
Como se puede objetivar la miocarditis es poco común entre pacientes con y sin COVID-19; sin embargo, la presencia de COVID-19 es un factor de riesgo significativo para la instauración de MA, y el riesgo varía según el grupo de edad. Los hallazgos de este informe subrayan la importancia de implementar estrategias de prevención de COVID-19 basadas en la evidencia, incluida la vacunación, para reducir el impacto en la salud pública de COVID-19 y sus complicaciones asociadas.
Recientemente el Colegio Americano de Cardiología (ACC), ha publicado un documento Guía con las principales complicaciones cardiovasculares del COVID-19, analizando una de las patologías cardiovasculares asociada al COVID y a la vacunación como es la MA, describiéndola como una complicación infrecuente pero grave tanto de la infección por el coronavirus, así como consecuencia de la vacuna de ARNm. Con respecto a las recomendaciones con respecto a la miocarditis relacionada con el Covid-19, el ACC señala en el informe que cuando hay una sospecha de afectación cardiaca miocárdica durante la Covid-19, o post vacunación con ARNm se deben de realizar pruebas iniciales consistentes en un electrocardiograma, determinación de la troponina cardiaca y un ecocardiograma, recomendando realizar posteriormente una resonancia magnética cardiaca en los pacientes hemodinámicamente estables con sospecha de miocarditis. La guía también recomienda la hospitalización de los pacientes con miocarditis confirmada, idealmente en un centro hospitalario con unidad de insuficiencia cardiaca avanzada, debiendo ser tratados los pacientes con miocarditis fulminante en centros con experiencia en insuficiencia cardiaca avanzada, soporte circulatorio mecánico y otras modalidades de tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Los pacientes con miocarditis y neumonía que precisan de administración continua de oxígeno deben tratarse con corticoesteroides. Cuando se sospecha afectación pericárdica, es adecuado el tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no esteroides, colchicina o prednisona. Los corticoesteroides intravenosos pueden considerarse cuando se sospecha o se confirma una miocarditis por Covid-19 o postvacunación con afectación hemodinámica o síndrome inflamatorio multisistémico. También puede considerarse el uso empírico de corticoesteroides en los casos en los que la biopsia revele infiltrados miocárdicos graves o una miocarditis fulminante, tras sopesar el riesgo de infección.
En conclusión, vemos que la ocurrencia de MA se estima entre 2,4 y 4,1 por cada 1000 pacientes hospitalizados por COVID-19. La mayoría de las MA ocurren en ausencia de neumonía y a menudo se complican con inestabilidad hemodinámica. Por lo tanto, la MA es una complicación rara pero grave en pacientes hospitalizados por COVID-19, con un pronóstico que difiere según la presencia o no de neumonía concomitante, requiriendo de un tratamiento especializado en hospitales con Unidades Clínicas de Cardiología y Cirugía Cardiovascular que tengan implantados protocolos asistenciales avanzados de tratamiento de la insuficiencia cardíaca con programas de asistencia ventricular mecánica.
Dr. Javier Cabo Salvador
Doctor en Medicina y Cirugía Cardiovascular. Catedrático en Ingeniería Biomédica, Investigación Biomédica y Gestión Sanitaria.
