Durante las últimas dos décadas, el término equidad en salud se ha utilizado con una frecuencia cada vez mayor en la práctica y la investigación de salud pública. Pero las definiciones de este término varían ampliamente. Algunos difieren inconsecuentemente. Otros, sin embargo, reflejan profundas divisiones en valores y creencias y pueden usarse para justificar y promover políticas y prácticas muy diferentes. La claridad es particularmente importante cuando está en juego la equidad en salud porque la búsqueda de la equidad a menudo implica una larga y ardua lucha contra una resistencia considerable; en la mayoría de los casos, esta lucha debe involucrar estratégicamente a diversos actores que tienen sus propias agendas. En esas circunstancias, la falta de claridad sobre el objetivo deseado puede hacer que los esfuerzos para lograr la equidad en salud corran el riesgo de fracasar.
¿Qué es la equidad en salud?
La equidad en la salud significa que todos tienen una oportunidad justa y equitativa de estar lo más saludables posible. Para lograrlo, es necesario eliminar los obstáculos a la salud, como la pobreza y la discriminación y sus consecuencias, que incluyen la impotencia y la falta de acceso a buenos trabajos con un salario justo; educación, vivienda y atención médica de calidad; y ambientes seguros.
A los efectos de la medición, la equidad en salud significa reducir y, en última instancia, eliminar las disparidades en salud y en los determinantes de la salud que afectan negativamente a los grupos excluidos o marginados.
Como afirmaron ONU-Habitat y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su informe de 2010, Ciudades ocultas: desenmascarar y superar las desigualdades sanitarias en entornos urbanos: “Las desigualdades sanitarias son el resultado de las circunstancias en las que las personas crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas de salud a los que pueden acceder, que a su vez están configurados por fuerzas políticas, sociales y económicas más amplias. No se distribuyen al azar, sino que muestran un patrón constante en toda la población, a menudo por nivel socioeconómico o ubicación geográfica. Ninguna ciudad, grande o pequeña, rica o pobre, del este o del oeste, del norte o del sur, ha demostrado ser inmune al problema de la inequidad en salud”.
La esperanza de vida y la esperanza de vida saludable, por ejemplo, han aumentado, pero de manera desigual. Sigue habiendo brechas persistentes y cada vez mayores entre quienes tienen la mejor y la peor salud y bienestar. Las poblaciones más pobres experimentan sistemáticamente peor salud que las poblaciones más ricas. Por ejemplo:
- Existe una diferencia de 18 años de esperanza de vida entre los países de ingresos altos y los de bajos ingresos;
- En 2016, la mayoría de las 15 millones de muertes prematuras debidas a enfermedades no transmisibles (ENT) ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos;
- Las brechas relativas entre los países más pobres y más ricos para enfermedades como el cáncer han aumentado en todas las regiones del mundo;
- La tasa de mortalidad de menores de 5 años es más de ocho veces mayor en África que en la región europea. Dentro de los países, las mejoras en la salud infantil entre los subgrupos más pobres y más ricos se han visto perjudicadas por mejoras más lentas para los subgrupos más pobres.
- Tales tendencias dentro y entre países son injustas y evitables. Muchas de estas diferencias en salud son causadas por los procesos de toma de decisiones, políticas, normas y estructuras sociales que existen en todos los niveles de la sociedad.
Las desigualdades en salud están determinadas socialmente, lo que impide que las poblaciones más pobres asciendan en la sociedad y aprovechen al máximo su potencial. La búsqueda de la equidad en salud significa esforzarse por lograr el más alto nivel posible de salud para todas las personas y prestar especial atención a las necesidades de quienes corren mayor riesgo de tener mala salud, sobre la base de las condiciones sociales. La acción requiere no solo un acceso equitativo a la atención médica, sino que también significa trabajar fuera del sistema de salud para abordar el bienestar y el desarrollo social más amplios.
Lograr la equidad en la salud en una población (por ejemplo, de una ciudad, condado, estado, nación o en todo el mundo) implica no solo cumplir con los estándares de equidad ampliamente aceptados, sino también abordar preocupaciones éticas más amplias y adherirse a las leyes y principios de derechos humanos. Antes de que las personas puedan lograr la equidad en salud, primero deben poder hacer realidad plenamente sus derechos humanos en todos los ámbitos esenciales para la salud, la dignidad y la participación en la sociedad. Deben poder ejercer libremente no solo los derechos civiles y políticos, como la libertad de expresión, reunión y religión, sino también los derechos sociales, económicos y culturales, incluidos los derechos a la educación, las condiciones de vida dignas y la libertad de obstáculos evitables para buena salud.
Lograr la equidad en salud requiere más que identificar y abordar la discriminación manifiesta. También requiere abordar el sesgo inconsciente e implícito y los efectos discriminatorios, intencionados y no intencionados, de las estructuras y políticas sistémicas creadas por las injusticias históricas, incluso cuando la intención consciente de discriminar ya no está presente.
Lograr la equidad en la salud requiere una acción social para eliminar los obstáculos a la salud y aumentar las oportunidades para que todos sean más saludables, mientras se enfoca particularmente en aquellos que tienen peor salud, enfrentan más obstáculos sociales para la salud y tienen menos recursos para mejorar su salud. De acuerdo con las preocupaciones éticas básicas (como la autonomía y el respeto por las personas) y los principios de derechos humanos (como la participación en la sociedad y la toma de decisiones que afectan el bienestar), promover la equidad en salud requiere involucrar a los grupos excluidos o marginados en la planificación e implementar las acciones necesarias para lograr una mayor equidad en salud. La equidad no es lo mismo que la igualdad. Aquellos con las mayores necesidades y la menor cantidad de recursos requieren más, no igual, esfuerzo y recursos para igualar las oportunidades.
Si bien quienes abogan por la equidad en salud se centrarán necesariamente en las necesidades de salud de los grupos excluidos o marginados, obtendrán apoyo si simultáneamente llaman la atención sobre las formas en que lograr una mayor equidad en salud beneficiará a toda la sociedad. Por ejemplo, una mayor equidad en salud debería resultar en una fuerza laboral más productiva y un gasto reducido en atención médica para condiciones prevenibles. Además, promover la equidad en salud requiere lograr una sociedad más equitativa en general, y se ha observado repetidamente que la salud en general es mejor en sociedades más igualitarias. Algunos académicos han planteado la hipótesis de que este patrón surge porque sociedades más igualitarias disfrutan de una mayor cohesión social y confianza, lo que beneficia a todos.
Equidad en salud en el mundo
Por ejemplo, los bebés nacidos de mujeres negras no hispanas en los EE. UU. tienen más de dos veces más probabilidades de morir que los bebés nacidos de mujeres de otras razas y etnias. Las brechas geográficas de salud pueden ser grandes incluso en distancias cortas. En Nueva Jersey, las ciudades de Trenton y Princeton están a solo 14 millas de distancia; sin embargo, los bebés nacidos en Princeton pueden esperar vivir 14 años más que los bebés nacidos en Trenton.
Otros países también enfrentan desafíos y disparidades en materia de equidad en salud. En Australia, los bebés indígenas tienen 1.9 veces más probabilidades de nacer con bajo peso al nacer que los bebés no indígenas, y 2.1 veces más probabilidades de morir antes de cumplir cinco años. En Brasil, los adultos sin educación formal tienen niveles mucho más altos de diabetes, hipertensión y enfermedades cardíacas que aquellos con alguna universidad o más.
Lanzada en 2008, la campaña Closing the Gap de Australia estableció objetivos ambiciosos para mejorar la esperanza de vida y los determinantes sociales subyacentes de la salud entre los pueblos indígenas. Una revisión de 10 años encontró que, si bien la campaña logró un progreso significativo en el tratamiento de las enfermedades crónicas, la salud infantil y materna y otras áreas de la salud, no dedicó la atención adecuada al acceso a la atención primaria de salud y a los factores sociales que influyen en la salud, como la vivienda. y educación.
El Plan Nacional de Desarrollo de Sudáfrica es un plan para lograr la equidad racial para 2030, con expectativas claras de lo que cada sector y departamento del gobierno puede hacer para avanzar en este objetivo. Para 2030, las comunidades rurales de Sudáfrica tendrán mejores oportunidades para participar plenamente en la vida económica, social y política del país, con mejoras en la vivienda, la educación, la atención médica y la seguridad social. Hasta la fecha, se han logrado avances significativos en el acceso a la educación y los servicios para la primera infancia.
En Indonesia, la formulación de políticas basadas en el lugar se ha centrado en abordar las disparidades de salud entre las zonas rurales y urbanas causadas en parte por la grave escasez de profesionales de la salud en las zonas rurales o «regiones exteriores». El gobierno de Indonesia y su asignación de recursos y responsabilidades pasaron de un sistema altamente centralizado a uno de los sistemas más descentralizados; el gobierno central retuvo el control de la asignación y distribución de los recursos financieros, mientras que los gobiernos distritales recibieron una subvención en bloque, que asignaron entre varios sectores, incluida la salud.
Para brindar apoyo a los ingresos de las familias de bajos ingresos, Brasil y Sudáfrica han implementado sólidos programas nacionales de asistencia en efectivo que se muestran prometedores para cerrar las brechas en salud y educación, e Indonesia acaba de implementar un programa de este tipo. En el marco del programa Bolsa Família de Brasil, las familias extremadamente pobres reciben dinero en efectivo si cumplen con sus responsabilidades básicas, como llevar a sus hijos al médico cuando sea necesario y asegurarse de que asistan a la escuela. La implementación de Bolsa Família siguió a la ampliación de los programas de salud familiar de Brasil, que ampliaron el acceso a los servicios de atención primaria. El programa tiene como objetivo romper el ciclo de la pobreza al permitir que las familias inviertan en el futuro de sus hijos y vincularlos a servicios complementarios, como la educación y la atención médica. Aproximadamente el 28 por ciento de la reducción total de la pobreza en Brasil se ha atribuido a Bolsa Família. De 2002 a 2012, la cantidad de brasileños que viven con menos de 70 reales (unos 17 dólares estadounidenses hoy) a la semana cayó del 8,8 por ciento al 3,6 por ciento.
COVID-19 y equidad en salud
El COVID-19 está afectando de manera desproporcionada a los pobres, las minorías y una amplia gama de poblaciones vulnerables, debido a su distribución desigual en áreas densamente pobladas y a su limitada capacidad de mitigación debido a la alta prevalencia de enfermedades crónicas o al escaso acceso a servicios médicos y de salud pública de alta calidad. Además, los efectos colaterales de la pandemia debido a la recesión económica mundial y el aislamiento social y las medidas de restricción de movimientos están afectando de manera desigual a quienes se encuentran en los estratos de poder más bajo de la sociedad.
Con el aumento continuo en el número mundial de muertes por COVID-19, existe una creciente conciencia de que la mortalidad por el virus SARS-COV-2 se distribuye de manera desigual entre las poblaciones vulnerables. Estas poblaciones vulnerables pueden incluir adultos mayores, personas que viven en áreas densamente pobladas, personas con un nivel socioeconómico más bajo, migrantes y minorías. Estos grupos tienen tasas más altas de enfermedades crónicas comórbidas, lo que los pone en alto riesgo de infección y de consecuencias graves de la enfermedad. Las personas que desempeñan funciones esenciales, generalmente de trabajos con salarios más bajos, como los operadores de transporte público o los dependientes de supermercados o farmacias, están más expuestas al público y, por lo tanto, también a estar infectadas. Las minorías y las poblaciones migrantes también enfrentan barreras idiomáticas y culturales que limitan su acceso a información precisa sobre prevención y mitigación, lo que las obliga a depender de las redes sociales para obtener consejos que pueden ser erróneos. Las personas con acceso deficiente a la atención médica que experimentan síntomas relacionados con COVID-19 pueden retrasar o incluso renunciar a hacerse la prueba y, en consecuencia, pueden recurrir a la atención médica solo en etapas avanzadas, lo que resulta en peores resultados. Potencialmente, esto también puede poner en riesgo a sus familias y comunidades.
Sin embargo, la protección financiera es solo un aspecto para lograr la equidad en salud durante este brote. En China, la capacidad clínica sobrecargada, aunque complementada con miles de trabajadores de la salud de otras provincias, no pudo satisfacer la demanda de detección y tratamiento de COVID-19 en la etapa inicial de la epidemia en la ciudad de Wuhan. Muchos pacientes con síntomas de COVID-19 publicaron mensajes de «Ayúdame» a través de las redes sociales en busca de oportunidades de tratamiento. Las redes sociales pueden ser un canal útil para aquellos con un buen conocimiento de Internet, pero para aquellos que no tienen acceso a Internet, especialmente entre los ancianos, la posibilidad de ser hospitalizados es mínima. Después del cierre de la ciudad de Wuhan y la provincia de Hubei, se ordenó a las personas con sospecha de COVID-19 que se pusieran en cuarentena en sus hogares, a la espera de ser hospitalizadas. Esta situación se asemeja a la ola de calor de Chicago en 1995, durante la cual quienes vivían solos o tenían poco capital social tenían más probabilidades de morir a causa del desastre8. Además, el tratamiento oportuno también depende del funcionamiento eficaz de las comunidades. La falta de capacidad y movilización de la comunidad en las regiones desfavorecidas puede ser otro cuello de botella clave para brindar asistencia oportuna a los pacientes y las familias afectadas, como se vio en la epidemia de influenza H1N1 en los EE. UU. Esto también puede explicar el nivel desproporcionadamente alto de morbilidad y mortalidad en determinadas ciudades y provincias, en contraste con el de otras partes de China.
Es cada vez más preocupante que el número actual de muertos por COVID-19 no capte los devastadores efectos colaterales sobre la equidad en salud. Esto incluye la pérdida de seguros médicos, trabajos y hogares, lo que aumenta el riesgo de morbilidad física y mental y mortalidad por todas las causas. El aislamiento social y las restricciones a la circulación también ponen en peligro la salud y el acceso a las necesidades básicas, y señalan la necesidad de proteger los derechos humanos y el desarrollo de medidas sociales y de salud pública que se implementen de manera integral y sin discriminación contra las poblaciones vulnerables, incluidos los refugiados. inmigrantes indocumentados y personas en centros de detención y correccionales.
Se necesitan con urgencia pruebas sólidas para abordar las desigualdades en salud durante el brote de COVID-19. La escasez de evaluaciones de la equidad en salud durante el brote actual reducirá a la mitad los esfuerzos de control de enfermedades. En el futuro, es necesario adoptar un enfoque de ciencias sociales más sólido y rápido en apoyo de la investigación sobre la «autopsia social» del brote de COVID-19. La equidad en salud debe estar en el centro de todas las políticas diseñadas para fortalecer los sistemas de salud y las respuestas de emergencia durante las epidemias actuales y otras crisis de salud pública en el futuro.
La equidad en salud puede parecer un concepto complejo y esquivo. Sin embargo, la esencia consiste en dos elementos básicos: (a) reducir las disparidades en salud mejorando la salud de los grupos socialmente desfavorecidos, y (b) abordar los determinantes sociales de las disparidades en salud, incluidas la pobreza y la discriminación. Es importante tener claro qué es y qué no es la equidad en salud; por ejemplo, es un aspecto central de la salud pública, pero no es el único aspecto que debe considerarse en las acciones de salud pública. La claridad es importante porque los esfuerzos para avanzar hacia la equidad en salud inevitablemente enfrentarán desafíos poderosos. Si aquellos de nosotros que deseamos contribuir a lograr una mayor equidad en salud no tenemos claro hacia dónde nos dirigimos y por qué, podemos desviarnos de caminos prometedores y tal vez incluso perdernos.
Fuentes
Braveman, P., Arkin, E., Orleans, T., Proctor, D., Acker, J., & Plough, A. (2018). What is health equity?. Behavioral Science & Policy, 4(1), 1-14.
Corburn, J. (2017). Urban place and health equity: critical issues and practices. International journal of environmental research and public health, 14(2), 117.
RWJF (2021). Health Equity: What We’re Learning from the World.
Wang, Z., & Tang, K. (2020). Combating COVID-19: health equity matters. Nature medicine, 26(4), 458-458.