Cómo controlar el colesterol

El colesterol total siempre debe ser inferior a 200 mg/dl, el de lipoproteínas de baja densidad (LDL) menor que 70 mg/dl y el de lipoproteínas de alta densidad (HDL) superior a 45 mg/dl. En pacientes con cardiopatía isquémica, los niveles plasmáticos de colesterol recomendables deben ser inferiores a 150 mg/dl. Para ello, lo mejor es seguir las guías clínicas y, más en concreto, la Guía Europea de Dislipemia de la European Society Cardiology, la European Atherosclerosis Society y la American Heart Association. Por sus descubrimientos sobre la regulación del metabolismo del colesterol, Michael Brown y Joseph Goldstein recibieron el Premio Nobel de Medicina.

Hipercolesterolemia

Santiago Ramón y Cajal, uno de mis premios Nobel favoritos, tenía claro que «el arte de vivir mucho es resignarse a vivir poco a poco». Me preocupa, y mucho, que el 50-70% de los adultos tenga niveles plasmáticos superiores a 200 mg/dl de colesterol, porque se ha constatado que con un descenso de 40 mg/dl de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (cLDL), se consigue una reducción del 20% de la enfermedad coronaria. Además, es importante señalar el problema de las hiperlipidemias genéticas, que son frecuentes y conllevan un elevado riesgo cardiovascular, especialmente en jóvenes. El 1-2% de la población padece hiperlipemia familiar combinada.

Los síntomas y signos característicos son:

– Xantelasmas: manchas amarillentas planas o ligeramente elevadas ubicadas en la piel de los párpados.

– Xantomas: lesiones nodulares en la piel de codos y rodillas.

– Arco corneal: línea blanca por el interior del margen de la córnea.

Una situación que confiere alto riesgo es la asociación de altos niveles de colesterol LDL y triglicéridos y bajos niveles de colesterol HDL, como se ha demostrado en varios estudios. La asociación elevada de LDL, aumento de los triglicéridos y resistencia a la insulina, se relaciona también con un alto riesgo.

Los niveles bajos de colesterol HDL se asocian con arterioesclerosis; por cada 1 mg/dl de descenso en la concentración del mismo, el riesgo de eventos cardiovasculares aumenta aproximadamente un 2-3%. Cada incremento de 1 mg/dl en los niveles de colesterol HDL, se asocia a una reducción del riesgo coronario de un 2,5%. El HDL se eleva con ejercicio físico, aceite de oliva y dieta mediterránea, siendo un factor de protección frente al infarto de miocardio.

Arteriosclerosis

Se llama arterioesclerosis a un proceso de endurecimiento y pérdida de elasticidad de las arterias debido a placas de ateroma provocadas por el depósito de colesterol en el endotelio vascular (capa íntima de las arterias). Las arterioesclerosis causan estenosis de las arterias, es decir, un estrechamiento progresivo que puede llegar a ocluir el vaso, con lo que impediría el flujo sanguíneo a través de la arteria afectada.

En la actualidad, el grado de oclusión se puede valorar con pruebas de imagen como angio-TAC y Doppler. La prueba diagnóstica más adecuada dependerá de la supuesta localización. Para conocer el riesgo de sufrir arterioesclerosis se utiliza el llamado «índice aterógeno».

Índice aterogénico

Para determinar el índice aterógeno (Ia), es decir, la velocidad a la que avanza la arterioesclerosis, se emplea la siguiente fórmula:

Ia = colesterol total < 4.5

HDL

Consideremos un ejemplo. Si una persona tiene 280 mg/dl de colesterol total y 30 mg/dl de HDL, se obtendría que:

Ia = 280 mg/dl = 9.3

   30 mg/dl

Esto significaría que tendría un índice aterógeno de 9,3, es decir, el doble de lo normal, que es 4,5. Por lo tanto, se encontraría en una situación de riesgo más elevada de sufrir un infarto de miocardio.

Control de la dieta

Mark Twain tenía la clave: «La única forma de mantener buena salud es comer lo que no quieres comer, beber lo que no te gusta beber y hacer lo que no prefieres hacer».

Grasas trans: disparan el colesterol

El consumo de grasas trans se relaciona con todo tipo de enfermedades, como infarto de miocardio, ictus, pérdida de memoria, hipertensión, obesidad, aumento del colesterol LDL (malo), disminución del colesterol HDL (bueno), diabetes e incluso cáncer. Según la American Heart Association, un elevado consumo de grasas trans está vinculado con una pérdida de salud cardiovascular y peor memoria. Habitualmente, estas grasas se encuentran en:

• Bollería industrial, porras, churros, cruasanes.
• Fast food (hamburguesas, patatas fritas, pollo frito, nuggets, etc.).
• Sopas y salsas preparadas.
• Aperitivos, snacks salados, patatas fritas, etc.
• Palomitas de maíz (especialmente, las preparadas para hacer en el microondas) y caramelos.
• Congelados, sobre todo las pizzas.
• Productos precocinados (empanadillas, croquetas, canelones, etc.).
• Galletas, donuts, magdalenas, barritas de cereales, margarinas, etc.
• Helados.

Alimentos ricos en colesterol

Yema de huevo, paté de hígado, riñones, sesos, mollejas, hígado y mariscos, entre otros.

Alimentos que bajan el colesterol

Debe consumirse todo tipo de pescados azules (salmón, atún, sardinas, salmonete, arenque, anchoa, jurel), frutos secos (almendras, pistachos, nueces), aceite de oliva, frutas, hortalizas y verduras (aguacate, soja, etc.)

Contenido medio de colesterol de diversos alimentos

Es fundamental controlar el colesterol procedente de la ingesta de alimentos. Un consejo muy práctico es no ingerir más de 300 mg al día de colesterol. A continuación ofrezco en una tabla el contenido de colesterol de una lista de alimentos.

Triglicéridos

Los niveles elevados de triglicéridos son también objeto de intervención, aunque su papel independiente de otros de factores de riesgo concomitantes es discutido. No obstante, en algunos estudios se mantiene la asociación independiente y la hipertrigliceridemia está firmemente asociada a la presencia y la extensión de arterioesclerosis coronaria. De hecho, los pacientes cuyo perfil lipídico se caracteriza predominantemente por triglicéridos elevados suelen ser obesos, sedentarios o con bajo nivel de colesterol HDL. Los niveles plasmáticos de triglicéridos no deben superar el valor de 150 mg/dl.

Lipoproteína Lp(a)

La lipoproteína Lp(a) es una proteína aterógena rica en colesterol que, en la mayoría de los estudios, se valora como un factor de riesgo independiente. Se consideran patológicos niveles de esta lipoproteína por encima de 30 mg/dl. Esta proteína es sintetizada en el hígado y su estructura se asemeja notablemente a la del LDL y el plasminógeno.

Las lipoproteínas son moléculas compuestas por proteínas y grasas que transportan el colesterol y otras sustancias similares a través de la sangre. Constituyen una variedad de colesterol LDL que propicia la formación de trombos causantes de infartos de miocardio e ictus.

El mecanismo por el que actúa como desencadenante cardiovascular podría estar relacionado con una inhibición competitiva de los procesos de generación de plasmina, lisis del coágulo y fijación de plasminógeno a células endoteliales, monocitos y plaquetas. Fomenta así un estado protrombótico. También estimula la proliferación y migración in vitro de las células musculares lisas. La niacina en dosis habituales reduce un 30% los niveles plasmáticos de esta lipoproteína, aunque su uso no se recomienda sistemáticamente por sus efectos adversos.

Analíticas periódicas

En prevención primaria se recomienda determinar el nivel de colesterol total sérico y HDL al menos una vez al año, en todos los adultos mayores de 20 años. Deben identificarse asimismo los factores de riesgo no lipídicos. El colesterol total deseable debe ser inferior a 200 mg/dl. El análisis de lipoproteínas en ayunas es necesario en todos los pacientes con colesterol total elevado, con independencia del nivel de colesterol HDL y de los factores de riesgo concomitantes. Debe extraerse la muestra después de un ayuno de al menos 9-12 h. Por otra parte, el angio-TAC coronario permite conocer el grado de oclusión de las arterias coronarias, provocado por las placas de ateroma generadas por el depósito de colesterol LDL.

Terapia hipolipemiante

Para lograr los objetivos mencionados, es esencial adoptar la dieta mediterránea y practicar ejercicio físico. Además, si fuera necesario, se instaurará una pauta con fármacos hipolipemiantes. Los fármacos utilizados en la práctica clínica habitual son ezetimiba, estatinas (pitavastatina, rosuvastatina, atorvastatina, sinvastatina), ácido nicotínico y fibratos. Según el caso clínico, estos medicamentos se utilizan de forma individual o en terapias combinadas, siempre bajo prescripción médica. Numerosos ensayos clínicos han demostrado que la morbilidad y la mortalidad por enfermedad coronaria pueden reducirse con terapia hipolipemiante y han constatado que es posible retardar e incluso invertir la progresión de la enfermedad arterial establecida.

Dado que los estados de riesgo, lipídicos o no lipídicos, pueden aumentar sinérgicamente la incidencia de enfermedad cardiovascular, los factores individuales no se deben considerar de forma aislada, sino como parte de un perfil de factor de riesgo completo. De esta forma, se estratificará a los pacientes en función del riesgo total de enfermedad coronaria para guiar el tipo y la intensidad del tratamiento. Así, el arsenal terapéutico más agresivo se reserva para los pacientes de riesgo más elevado de episodios futuros a corto plazo o debido a la presencia de enfermedad coronaria manifiesta.

El estado de riesgo de los pacientes con dislipidemia, pero sin coronariopatía, se sitúa dentro de unos límites muy variables que dependen del número y la gravedad de los factores de riesgo concomitantes. Diversos estudios angiográficos han indicado que los episodios coronarios están relacionados más íntimamente con la presencia de lesiones de ciertas características morfológicas, que con la extensión de la estenosis. Sin embargo, la presencia conocida de enfermedad ateroesclerótica se mantiene como el indicador más firme de riesgo global de futuros episodios coronarios.

Omega 3-6-9

De forma complementaria, habitualmente deben utilizarse productos y preparados ricos en ácidos grasos omega-3-6-9 (docosahexaenoico o DHA, linoleico y oleico), que son poliinsaturados y monoinsaturados y se encuentran en alta proporción en pescados y en algunas fuentes vegetales. Dado que el organismo humano no los puede fabricar a partir de otras sustancias, el consumo de suplementos tiene efectos muy beneficiosos para el corazón y el cerebro. Así sucede con los inuits de Groenlandia, con una muy baja incidencia de infartos de miocardio que se ha asociado a su alimentación basada en carne de foca, de alto contenido en omega.

La nutrición debe seguir los consejos de Hipócrates: «Deje que los alimentos sean su medicina y que la medicina sea su alimento».

Manuel de la Peña, M.D., Ph.D.

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