El ataque cerebrovascular se presenta en dos formas bien diferenciadas:
- Ictus isquémico o infarto cerebral. Provocado por una isquemia, por una disminución importante del flujo sanguíneo en el cerebro, de manera anormalmente brusca.
- Ictus hemorrágico, derrame cerebral o hemorragia cerebral. Causado por una hemorragia originada por la rotura de un vaso cerebral.
Ictus isquémico
Parafraseando a Gabriel García Márquez, «la vida es una continua sucesión de oportunidades para sobrevivir». Un ataque cerebrovascular isquémico u oclusivo, también llamado infarto cerebral, se presenta cuando la estructura pierde la irrigación sanguínea debido a la interrupción súbita e inmediata del flujo sanguíneo. Ello genera la aparición de una zona infartada, momento en el cual ocurre el verdadero «infarto cerebral». Este episodio se debe a la oclusión de alguna de las arterias que irrigan la masa encefálica, ya sea por acumulación de fibrina o calcio o por alguna anormalidad en los eritrocitos. En general, es consecuencia de una ateroesclerosis o de un émbolo (embolia cerebral) procedente de otra localización, fundamentalmente el corazón u otras arterias (como la bifurcación de las carótidas o del arco aórtico). Como decía Séneca: «una esperanza reaviva otra esperanza; una ambición, otra ambición».
La isquemia de las células cerebrales puede producirse por los siguientes mecanismos y procesos:
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Origen vascular o hemodinámico
Se debe a estenosis de las arterias, es decir, vasoconstricción reactiva por multitud de procesos, como por ejemplo vasoespasmo cerebral. Con frecuencia está asociado a una disminución del gasto cardíaco o de la presión arterial grave y mantenida, lo que produce una estenosis y su consiguiente bajo flujo cerebral. Como decía Thomas de Kempis, «el hombre propone y Dios dispone».
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Origen intravascular
Ictus trombótico, aterotrombótico o trombosis cerebral. Es un ictus isquémico causado por un coágulo de sangre (trombo) que aparece en la pared de una arteria importante y obstruye el paso de la sangre a una parte del cerebro. Es decir, se forma un coágulo en una de las arterias que irrigan el cerebro (trombo), para provocar la isquemia. Este fenómeno se ve favorecido por la presencia de placas de aterosclerosis en las arterias cerebrales.
Ictus embólico o embolia cerebral. Se produce a consecuencia de un coágulo formado en una arteria de otra parte del cuerpo (émbolo) que, tras desprenderse total o parcialmente, viaja hacia el cerebro a través del torrente sanguíneo. También puede producirse por la acumulación de otro material llegado al torrente circulatorio por diferentes motivos (habitualmente, un coágulo en el corazón), así como por fracturas (embolismo graso), tumores (embolismo metastásico), fármacos o incluso una burbuja de aire. Al llegar a las pequeñas arterias cerebrales, el émbolo queda encallado si su tamaño supera el calibre de las mismas, para originar el fenómeno isquémico. Como diría Tiberio, «jamás se penetra por la fuerza en un corazón».
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De origen extravascular:
Estenosis por fenómenos compresivos sobre la pared vascular: abscesos, quistes y tumores, entre otros. En palabras de Ovidio: «Mil enfermos requieren mil curas».
Ictus hemorrágico
Los ictus hemorrágicos se deben a la rotura de un vaso sanguíneo encefálico a consecuencia de una crisis hipertensiva o de un aneurisma. Pueden clasificarse en ictus intraparenquimatosos y hemorragia subaracnoidea.
- Hemorragia intracerebral. Es el ictus hemorrágico más frecuente. Una arteria cerebral profunda se rompe y deja salir su contenido sanguíneo, que se extiende por el tejido cerebral circundante, lo presiona y lo daña. La gravedad de este tipo de ictus reside no solo en el daño local, sino en el aumento de presión que origina dentro del cráneo, lo que afecta a la totalidad del encéfalo y pone en peligro la vida. Como decía Gregorio Marañón, «nadie más muerto que el olvidado».
- Hemorragia subaracnoidea. Está localizada entre la superficie del cerebro y la parte interna del cráneo. Su causa más frecuente es la rotura de un aneurisma arterial. En estas situaciones recuerdo lo que decía Jorge Santayana: «la vida no se ha hecho para comprenderla, sino para vivirla».
La hemorragia conduce al accidente cerebrovascular (ACV) a través de dos mecanismos. Por una parte, priva de riego al área cerebral dependiente de esa arteria y, por otra, la sangre extravasada ejerce compresión sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros vasos sanguíneos, lo que aumenta el área afectada. Posteriormente, debido a las diferencias de presión osmótica, el hematoma producido atrae líquido plasmático, con lo que incrementa nuevamente el efecto compresivo local. Por este mecanismo, la valoración de la gravedad y el pronóstico médico de una hemorragia cerebral se demoran de 24 a 48 horas, hasta la definición completa del área afectada.
Las causas más frecuentes de hemorragia cerebral son la hipertensión arterial y las aneurismas cerebrales. El director de cine italiano Federico Fellini murió por un segundo ictus, pero vivió con una hemiplejia izquierda. A Luchino Visconti, otro gran cineasta italiano, le ocurrió algo similar. Como decía Tito Livio, «el miedo siempre está dispuesto a ver las cosas peor de lo que son».
