Dostoievski siempre me inspira, máxime cuando recuerdo su afirmación de que «el secreto de la existencia humana no consiste solo en vivir, sino en saber para qué se vive». Una de las grandes preocupaciones contemporáneas es la optimización de los sistemas de salud. La evidencia empírica demuestra que el proceso para alcanzar, de forma simultánea, eficacia, eficiencia y mayor calidad en el ámbito de la salud requiere conceptualizaciones sofisticadas y multidisciplinarias. Desde la perspectiva del management, nos debemos comprometer con el proceso de mejora continua de las organizaciones, los sistemas, los procedimientos y las tecnologías, sin olvidar las capacidades y motivaciones humanas, necesarias para llevar adelante exitosamente el proceso de transformación. Como decía Séneca, «una esperanza reaviva otra esperanza; una ambición, otra ambición».
Cambios kafkianos que ocurren a escala mundial y que se asocian al fenómeno de la globalización reflejan una creciente demanda de servicios de salud. Con más motivo, la gestión del cambio implica aprender a producir un proceso de innovación permanente en la acción de las organizaciones. Con esta base filosófica de sustentación, los paradigmas del management han de hacer corresponsables a los profesionales sanitarios con el fin de generar un consenso acerca del compromiso del factor humano con los procesos de mejora continua de los sistemas de salud. En palabras de Aristóteles, «la esperanza es el sueño del hombre despierto».
Cambio de paradigma
Los nuevos paradigmas de los sistemas de salud deben ser particularmente sólidos en el ámbito del diseño estratégico, ya que su planificación tiene un gran impacto sobre el proceso global de modernización. En concreto, me refiero a la necesidad de otorgar mayor importancia a la «visión», la «misión», los «valores organizacionales» y las «líneas estratégicas de acción». Como dijo Tito Livio, «el sol no se ha puesto aún por última vez».
Diseño estratégico
Es esencial contar con una «visión» clara, aceptada y comprendida del entorno y de la organización. Esta visión se ha de enmarcar en un horizonte temporal extendido que haga posible declarar y validar una «misión», cualquiera que sea, para poder emitir juicios de coherencia, consistencia y «rentabilidad» de los proyectos de desarrollo de la organización, así como de las actividades operativas de la misma. Lo contrario en cualquier organización conduciría a errores, conflictos y aumento de costes. Este problema es especialmente grave en organizaciones que manejan la salud y la vida de seres humanos. Para este fin, como sugería san Mateo, «es lícito aprender hasta del enemigo».
Empowerment: gestión del cambio cultural
La transformación cultural es condición sine qua non del éxito de cualquier proyecto de modernización de un sistema de salud. En las concepciones organizacionales que se derivan de los nuevos paradigmas sobre el ser, el hacer y el conocer humano, el cambio de las culturas organizacionales debe ser un fin prioritario, objeto de diseño y perfectamente viable. Séneca insistía en que, «sin estudiar, enferma el alma». Por ello es preciso situar la cultura y las emociones en el centro del proceso de modernización.
Obviamente, este enfoque tiene consecuencias positivas, incluso sobre el aspecto clave de la relación médico-paciente, un facilitador del proceso de transformación organizacional. En este punto, el abandono del paradigma tradicional abre nuevamente un enorme espacio de modernización, al erradicar el paternalismo y el autoritarismo para generar una verdadera coparticipación de todo el personal en los sistemas de salud. De hecho, uno de los grandes consensos en el management moderno es que, solo sobre la base de una efectiva participación de todos los integrantes de una organización, es posible generar las innovaciones requeridas por la competencia permanente y creciente. Esta es la única vía para lograr un empowerment efectivo del conjunto de los integrantes de los sistemas de salud. No obstante, parafraseando a Bertrand Russell, «lo más difícil de aprender en la vida es qué puente hay que cruzar y qué puente hay que quemar».
Un nuevo escenario de envejecimiento y cronicidad
«¡Estudia! No para saber una cosa más, sino para saberla mejor», reiteraba Séneca. Hoy día es esencial profundizar en los cambios demográficos que se producen en el mundo. Es evidente que el aumento de la esperanza de vida y el progresivo envejecimiento de la población han motivado un incremento de las patologías crónicas, causantes del 80% de las consultas de atención primaria y del 60% de los ingresos hospitalarios. El sistema sanitario debe adaptarse a esta situación e incorporar nuevos instrumentos de gestión y estrategias en política sanitaria que ayuden a complementar el actual modelo asistencial basado en la atención de los enfermos agudos con otro orientado a la atención de problemas crónicos.
Los modelos actuales en el sector sanitario atraviesan por un momento importante debido a las políticas de ajustes y al incremento de la cronicidad y la morbilidad vinculado a una sociedad en un proceso acelerado de envejecimiento. Como signo de los tiempos, el 70-80% del gasto sanitario se dedica actualmente a enfermos crónicos, mientras el porcentaje de mayores de 65 años se incrementará del 16,1 al 27,5% en 2050. Por lo tanto, la dependencia se convertirá cada vez más en un problema fundamental al que habrá que dedicar más recursos económicos y asistenciales.
Ante esta situación, los sistemas sanitarios deben potenciar profundas transformaciones, conscientes de la necesidad de cambios en la gestión sanitaria. Merece especial atención el paciente crónico, que es un paciente polimedicado, con pluripatologías y con una importante necesidad de educación terapéutica.
La hoja de ruta debe estar orientada a la utilización de los recursos de la forma más racional y adaptada a los cambios que se producen. En definitiva, los cambios demográficos, los avances terapéuticos y los procesos de innovación tecnológica obligan a reequilibrar permanentemente la asignación de los recursos humanos y tecnológicos. Como refuerzo de esta actitud adquiere especial valor la máxima de Cicerón: «si quieres aprender, enseña».
Otro de los aspectos esenciales del cambio consiste en la evolución de un sistema sanitario reactivo y pasivo, que espera a los pacientes, hacia uno proactivo que interviene de forma anticipada con la finalidad de prevenir las enfermedades. Este cambio implicará un traslado progresivo de parte de la actividad asistencial que se realiza en los hospitales y centros de atención especializada hacia una provisión de cuidados con mayor peso en el nivel de atención primaria, en la medida de lo posible en el propio domicilio. Para ello debe pensarse en lo que decía Confucio: «aprender sin reflexionar es malgastar la energía».
Manuel de la Peña, M.D., Ph.D.
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