Tales de Mileto afirmaba que «la felicidad del cuerpo se funda en la salud; la del entendimiento, en el saber». Así se asientan los cimientos que ponen en marcha campañas de prevención cardiovascular como una manera eficaz de disminuir el número de infartos de miocardio que se producen, así como la incidencia de ictus. La prevención primaria incluye campañas de información y sensibilización sobre las medidas preventivas que se deben adoptar para mejorar los hábitos y estilos de vida. La prevención secundaria favorece la realización de un diagnóstico y tratamiento precoz. La prevención terciaria ofrece la ventaja de ayudar a los pacientes a su rehabilitación cardiovascular. En este sentido es necesario concienciar a los pacientes postinfartados de la importancia de realizar programas de rehabilitación cardíaca. En países como Austria se somete a estos programas el 50% de los pacientes, mientras que en España este porcentaje es de solo el 3%. Como decía Cicerón, «una cosa es saber y otra saber enseñar».
Arritmias
Los pacientes viven las arritmias con sensación de angustia porque piensan «ya está aquí otra vez», lo que les crea una situación de incertidumbre. Las más comunes son las extrasístoles, el flutter y la fibrilación auricular.
El paciente describe los síntomas de las arritmias cardíacas como palpitaciones más o menos severas, malestar inespecífico, fatigabilidad, sudoración, depresión, desánimo, repercusión sobre la calidad de vida, presíncope y síncope. Aunque, como diría Aristóteles, «no se puede desatar un nudo sin saber cómo está hecho». Por ello es preciso realizar un ECG o, si es necesario, un Holter de 24 horas. En pacientes con arritmias complejas se puede implantar un dispositivo de Holter subcutáneo (revealt). Por ello siempre tengo muy presente en mis decisiones clínicas al descubridor del síndrome de Lown-Ganon-Leving, el cardiólogo y Premio Nobel Bernard Lown, quien desde el día en que lo conocí, en 1997, me transmitió unos valores y principios que constituyen los cimientos de mi actividad profesional.
Fibrilación auricular
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más frecuente en la práctica clínica. Para los pacientes, «los peligros desconocidos son lo que inspiran más temor», como decía Alejandro Dumas. La fibrilación auricular se caracteriza por latidos auriculares incoordinados y desorganizados, que producen un ritmo cardíaco rápido e irregular. Agrava la insuficiencia cardíaca, y esta promueve la FA, al crearse un círculo vicioso.
Esta dolencia se considera una de las epidemias cardiovasculares más crecientes en el siglo XXI Es una de las principales causas de morbimortalidad y aumenta el riesgo de muerte, de insuficiencia cardíaca congestiva y de fenómenos embólicos. Uno de cada seis accidentes cerebrovasculares ocurren en un paciente con FA.
La primera pauta del tratamiento es anticoagular al paciente y mantener el INR en rango terapéutico de 2-3. Los anticoagulantes más innovadores, que no requieren un control del INR, son dabigatrán, apixabán y rivaroxabán. También se sigue utilizando el clásico acenocumarol (sintrom) que, aunque requiere un control periódico del INR, ofrece la ventaja de tener antídoto, la vitamina K. Además, hace innecesario vigilar la función renal y hepática.
El siguiente paso consiste en seleccionar bien al paciente para elegir el abordaje terapéutico adecuado, que se basa en cardioversión, antiarrítmicos (dronedarona, amiodarona, propafenona, flecainida), glucósidos cardiotónicos (digoxina), betabloqueantes cardioselectivos (atenolol, bioprolol, metaprolol), antagonistas del calcio (verapamilo y diltiazem), marcapasos y desfibriladores, y/o ablación con catéter por radiofrecuencia.
En el manejo clínico del paciente con arritmias, insisto en que la clave es seleccionar al paciente para elegir la opción terapéutica más adecuada. Se tendrá muy presente la afirmación de Kant: «El sabio puede cambiar de opinión. El necio, nunca». Llegado este punto, resultará de ayuda recordar el siguiente estribillo: «Si el corazón no camina, dale adrenalina; si medio camina, atropina; si late a mil, verapamil, y si la arritmia está cabrona, dale amiodarona».
Reemplazo percutáneo de la válvula aórtica
Como decía Tito Livio «el miedo siempre está dispuesto a ver las cosas peor de lo que son». En el mundo se han realizado ya 185.000 reemplazos de válvula aórtica por vía percutánea, donde la transfemoral es la vía más habitual. La estenosis aórtica produce una sobrecarga del ventrículo izquierdo por la mayor presión que se requiere para expulsar la sangre ante una válvula obstruida. Como consecuencia, la presión sistólica dentro del ventrículo izquierdo es superior que en la aorta, lo que produce un mayor gradiente de flujo sanguíneo hacia la aorta y, como mecanismo compensatorio, la consiguiente hipertrofia del ventrículo izquierdo. Si la estenosis de la válvula aórtica no se corrige a tiempo, los pacientes desarrollan insuficiencia cardíaca y, sin la corrección valvular, la mitad fallece al cabo de 1 a 2 años.
La implantación de válvulas aórticas transcatéter (TAVI) ha adquirido relevancia creciente en el tratamiento de la estenosis aórtica sintomática y se ha convertido en el único modo terapéutico que aumenta la supervivencia en este tipo de valvulopatía. Su pionero fue el Dr. Alain Cribier, cardiólogo francés que llevó a cabo el primer implante. Uno de los referentes internacionales es el doctor Eulogio García, cardiólogo español y destacado hemodinamista, que ha realizado más de 500 reemplazos valvulares, incluso en pacientes de 97 años. Las complicaciones del reemplazo son: incidencia de ictus entre el 0 y el 10%, bloqueo AV que precisa implante de marcapasos y disfunción renal. La clave de la buena praxis médica es seleccionar adecuadamente al paciente y estar preparado para solucionar las complicaciones que puedan surgir.
Dickens resumió la situación en términos literarios: «El corazón humano es un instrumento de muchas cuerdas; el perfecto conocedor de los hombres las sabe hacer vibrar todas, como un buen músico».
Inmunoadsorción
La inmunoadsorción es una técnica indicada para pacientes con síndromes isquémicos, otras enfermedades autoinmunes e hipertensión pulmonar y, muy especialmente, en la miocardiopatía dilatada por su alta derivación en trasplante cardíaco. En estos pacientes, una batería de anticuerpos (inmunoglobulinas) atacan a diversas proteínas estructurales del músculo cardíaco y están implicados en la evolución de la enfermedad. Como decía Sócrates, «yo solo sé que no sé nada».
Una máquina de circulación extracorpórea filtra la sangre a través de unas columnas específicas de aféresis, que fijan y eliminan los anticuerpos y los marcadores inflamatorios, y la devuelve limpia al paciente. El doctor. Jesús Herreros, mi querido y admirado cirujano cardíaco español, domina este procedimiento de aféresis con unos resultados que mejoran la fracción de eyección. Su gran logro es haber realizado el segundo trasplante de corazón en España en un paciente que sigue vivo, 30 años después.
La terapia de inmunoadsorción permite la eliminación de anticuerpos, fibrinógeno, proteína C reactiva y otros marcadores inflamatorios del plasma sanguíneo a través de la punción de una vena central o periférica. Esta técnica de eliminación extracorpórea de anticuerpos incide positivamente en la mejoría de la condición hemodinámica de los pacientes hasta llegar, en ciertos casos, a retrasar o evitar el trasplante.
Diagnóstico y pruebas de imagen cardíaca
Leonardo da Vinci solía decir que «la sabiduría es hija de la experiencia». Este principio debe tenerse muy presente cuando se pretende un diagnóstico correcto.
En la actualidad se ha reavivado el interés en el poder del ECG para predecir el riesgo de eventos cardiovasculares. También se dispone de evidencias adicionales sobre el poder predictivo de las cardiopatías detectadas por ecocardiografía y/o eco-3D, lo que explica el creciente interés debido a su disponibilidad para precisar y cuantificar enfermedades cardíacas. La relación entre el grosor íntima/media carotídea (GIM) y la placa, con los consiguientes riesgos vasculares, es otro marcador de riesgo cardiovascular. Ante ello, el Doppler carotídeo adquiere un gran valor predictivo. Esto me lleva a pensar en la frase de Cicerón: «No basta con alcanzar la sabiduría, es necesario saber utilizarla».
El diagnóstico de la enfermedad coronaria se realiza a partir de la sospecha clínica de dolor torácico típico, que es otra clave. Se realiza un electrocardiograma, una ergometría, que es el examen más utilizado para obtener pruebas objetivas de isquemia miocárdica, y, si es necesario, una prueba de estrés con fármacos (ECO-dobutamina) o de radioisótopos basales (test de SPECT-Tc99m-dipiridamol). La combinación de la prueba de esfuerzo con las técnicas de perfusión isotópica (SPECT con tecnecio) mejora la sensibilidad de la prueba, que se sitúa prácticamente en un 100% en el diagnóstico de enfermedad coronaria si se alcanza una frecuencia cardíaca adecuada.
En determinados casos es necesario realizar un angio-TAC coronario, mi prueba de imagen favorita, con la que se estudia la estructura de las coronarias de modo exhaustivo. Esta prueba permite ver y cuantificar las lesiones coronarias, saber si existen lesiones que causen obstrucción de la luz y evaluar la placa coronaria. En la actualidad existen equipos de 64, y 160 y 480 cortes. Por otro lado, la versatilidad de la cardiorresonancia hace posible el estudio de la morfología y la función del corazón, y de los grandes vasos.
Cardiopatía isquémica
Cada cinco segundos se produce un infarto en el mundo. Por suerte, ya lo podemos combatir eficazmente y con muy buenos resultados. Walt Disney decía que «todos nuestros sueños pueden hacerse realidad, si tenemos el coraje de perseguirlos».
Hay que tener muy claro que la cardiopatía isquémica es una enfermedad ocasionada por la arterioesclerosis de las arterias coronarias, encargadas de proporcionar sangre al miocardio (músculo cardíaco). Se puede prevenir de forma significativa si se conocen y controlan los factores de riesgo cardiovascular. La arteriosclerosis coronaria es un proceso muy lento de formación de colágeno, fibrosis y acumulación de lípidos (colesterol) y células inflamatorias que, en su evolución, ocasionan la estenosis (estrechamiento) y el deterioro de las paredes de las arterias coronarias y de la estructura global del vaso, con calcificación de las mismas y placas de calcio intravascular. Con los tratamientos revascularizadores actuales y la terapia con dispositivos farmacoactivos (stents) se minimiza el riesgo de reoclusión. Aun así, debe recordarse que «todas las leyes humanas se alimentan de la ley divina», como subrayó Heráclito.
La cardiopatía isquémica se manifiesta en forma de infarto de miocardio o angina de pecho. El síntoma habitual del infarto es dolor precordial debido a isquemia miocárdica. Suele describirse como opresión sobre el pecho. Se localiza en la zona retroesternal (precordio), aunque puede desplazarse al hombro, la espalda, el brazo o la muñeca izquierda (o ambas). Si se trata de una angina de pecho, suele durar menos de 20 minutos. Lo desencadena el ejercicio físico o las emociones intensas y se alivia en unos minutos con reposo o nitroglicerina sublingual. Empeora con hipertensión no controlada. Para mejorar los síntomas se recomiendan nitratos (por vía oral o sublingual o en parches transdérmicos). El paciente coronario siempre ha de llevar consigo algún comprimido de nitroglicerina sublingual. Como decía el emperador romano Tiberio: «Los corazones duros se vencen con súplicas blandas».
La coronariografía es una técnica de cateterismo que permite visualizar las arterias coronarias en todo su recorrido de forma concluyente y ofrece información fiable sobre las lesiones coronarias y en caso necesario la implantación de stents (endoprótesis). Por tanto es un método diagnóstico y el procedimiento terapéutico de referencia de la enfermedad coronaria.
Algunos pacientes con angina o infarto de miocardio son candidatos a tratamientos de revascularización coronaria, que se puede realizar por angioplastia coronaria (implante de stents), la práctica más habitual, o mediante cirugía cardíaca de derivación (bypass). La elección entre ambas técnicas depende de la complejidad de la enfermedad coronaria y de las características del paciente.
El implante de un stent es una técnica cada día más frecuente que ofrece resultados excepcionales. En este punto siento admiración por mis colegas los cardiólogos intervencionistas y recuerdo la frase de Albert Einstein: «Solamente una vida dedicada a los demás merece ser vivida». La angioplastia coronaria transluminal percutánea consiste en dilatar una estenosis coronaria mediante el inflado de un catéter-balón. Esta intervención se realiza en el laboratorio de hemodinámica, y el acceso suele realizarse por las arterias femoral, radial o braquial; el acceso femoral es el más frecuente. El empleo del abordaje radial ha aumentado de forma considerable en los últimos años debido a que, por un lado, la incidencia de complicaciones hemorrágicas en el sitio de punción es menor y, por otro, permite la deambulación inmediatamente tras la angioplastia.
El sistema de angioplastia coronaria está formado por tres componentes básicos: un catéter-guía, una guía y un catéter-balón. En todos aquellos pacientes en los que se realiza una angioplastia coronaria se debe administrar heparina no fraccionada para mantener el tiempo de coagulación activado (ACT) en un rango adecuado para evitar la trombosis coronaria. El clopidogrel es un antiagregante plaquetario muy potente. Cuando se planea implantar un stent, se aconseja la administración de este fármaco antes del procedimiento y posteriormente, durante el período de tiempo necesario hasta la endotelización del stent.
Cardioversión y desfibrilación
La cardioversión eléctrica consiste en la aplicación transtorácica de una descarga de corriente alterna. Es un procedimiento útil en el tratamiento de diversas arritmias y, a pesar de los avances farmacológicos y ablativos, se mantiene como la mejor modalidad terapéutica para restaurar el ritmo sinusal. El término «cardioversión» implica que la descarga se administra con sincronización electrocardiográfica, justo en el período refractario absoluto (pico de la onda R), mientras que «desfibrilación» alude a la aplicación de la descarga sin sincronización electrocardiográfica en cualquier momento del ciclo cardíaco. Recordemos que «la felicidad del cuerpo se funda en la salud; la del entendimiento, en el saber», según palabras de Tales de Mileto.
Marcapasos sin cables
Los marcapasos se utilizan para tratar la bradicardia, o ritmo cardíaco demasiado lento, y las pausas. Estos dispositivos monitorizan el corazón y proporcionan una estimulación eléctrica cuando los latidos son demasiado lentos para las necesidades fisiológicas específicas de cada paciente. Se ha convertido en un procedimiento habitual. En todo el mundo, más de cuatro millones de personas llevan marcapasos u otros dispositivos de control del ritmo cardíaco. En Europa se implantan cada año en 325.000 pacientes.
Es preciso seleccionar muy bien al paciente para saber elegir el tipo de marcapasos más adecuado para su dolencia. La gran innovación tecnológica actual se asocia a dispositivos que se colocan sin necesidad de cirugía y que no llevan cables, como era habitual en este tipo de aparatos. El implante se realiza a través de la vena femoral con ayuda de un catéter orientable en un procedimiento clínico que tiene una duración media de 28 minutos. Se trata de una técnica menos invasiva, que evita la cicatriz y los cables, necesarios en los marcapasos convencionales y que, en definitiva, reduce las complicaciones asociadas al procedimiento estándar. El nuevo marcapasos mide menos del 10% del tamaño de un dispositivo convencional, pesa unos 2 g y tiene una longitud de 42 mm. Su tamaño es algo superior a una moneda de un euro y ocupa un volumen de apenas 1 cm3 en el interior del corazón.
Recuerdo el día en que tomé la decisión de implantar un marcapasos a una de mis pacientes favoritas, Nanita Kalaschikoff, de 94 años, más conocida como «el rey» por ser una de las tres musas de Dalí. Al igual que hice con mi padre, organizamos un gran equipo clínico y adoptamos las máximas medidas de seguridad para minimizar los riesgos. Todo salió a la perfección. Desde entonces mi vida cambió, y no me separé de Nanita hasta que falleció, siete años más tarde, por causas naturales, al igual que mi padre. Ella me relató una anécdota que nunca olvidaré: mientras cenaba con Dalí en Maxim’s, París, se acercó por detrás una persona con una tijera y le cortó al artista medio bigote. Dalí, sin inmutarse, le dijo a Nanita: «Recógelo y guárdalo, porque algún día valdrá dinero».
Telecardiología
Cada día será más relevante la monitorización del paciente mediante una unidad de control que llevará consigo. Ello permitirá controlar los parámetros necesarios definidos por el especialista para determinar el estado del enfermo y valorar la decisión clínica a través de una aplicación centralizada de forma automática y sin intervención del paciente. Esta técnica hará posible el acceso remoto a los datos almacenados de los dispositivos implantados (DAI, CRT, MP, Dx), sin que el paciente tenga necesidad de desplazarse al hospital, y gestionar dicha información adecuadamente. Todo ello contribuirá de una manera eficaz a un diagnóstico y tratamiento precoz de la enfermedad cardiovascular.
Entre otras herramientas útiles destaca un chaleco inteligente , el cual mediante sensores textiles permite monitorizar al paciente cardíaco de manera no invasiva.
Terapia celular
Quizá sea cierta la frase de Proust: «Nuestro corazón tiene la edad de aquello que ama». No en vano, la regeneración del corazón después de un infarto es ya una realidad. El corazón, al igual que otros órganos, contiene su propia reserva de células madre. Diversas investigaciones se centran en la biología de estas células y en su capacidad para producir un nuevo tejido cardíaco con el objetivo de encontrar un fármaco que estimule este proceso, de modo que un corazón infartado pueda regenerarse con sus propias células madre.
En un corto espacio de tiempo se ha demostrado la existencia de reservas de células madre del organismo adulto (en médula ósea, grasa corporal) utilizables en clínica. Más de 2.300 ensayos clínicos con estas células, en curso en todo el mundo, empiezan a documentar su potencial reparador, así como su seguridad clínica. Se emplean células del propio organismo que recibirá la terapia (tratamiento autólogo), con lo que se evitan problemas de histocompatibilidad. Las células adultas también se pueden reprogramar en pluripotenciales, otro hallazgo espectacular de los últimos años.
Regreso al futuro: biología molecular y genética
Es indudable que asistimos en la actualidad al desarrollo de una nueva era de la farmacología molecular cardiovascular. Hoy es posible la modulación de los mecanismos que regulan el tono y el crecimiento vascular, el crecimiento excesivo o deficitario del miocardio, la disfunción ventricular, la isquemia miocárdica, las arritmias, las dislipidemias y las condiciones trombógenas. Estos progresos, así como las futuras perspectivas en la biología celular/molecular/genética aplicables a la cardiología, constituyen el contenido medular de importantes y recientes publicaciones.
La biología molecular y genética ha permitido describir que un defecto o mutación en el gen del receptor LDL en el nivel hepático es el mecanismo responsable de la hipercolesterolemia familiar. Debe recordarse que cifras muy elevadas de LDL conducen a ateroesclerosis prematura y accidentes cardíacos y cerebrales.
De igual modo, se han logrado avances en la genética de la cardiomiopatía hipertrófica familiar, entidad responsable de la mayoría de los casos de muerte súbita en atletas. En buena parte de estos pacientes se ha detectado una mutación en el gen de la miosina en el nivel cromosómico.
La biología molecular ha facilitado una visión más integral de la enfermedad cardiovascular y nos ha llevado al punto de partida de la misma. Nos ha enseñado sus mecanismos moleculares, las rutas para modular dichos mecanismos y para conseguir la reversión de las alteraciones en los niveles celular, molecular y genético.
Otra clave reside en sentir profundamente nuestra praxis médica y aplicar el principio de Aristóteles: «La inteligencia consiste no solo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica».
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